清热化痰治呃逆

蓝某，男，46岁。患者自述常饭后发生呃逆，呈阵发性，呃逆声急促，每次连续半小时至三个小时，呃逆停止后如常人。如此反复发作，曾服用吗丁啉、胃复安等西药治疗，效果时好时坏，均不理想，经医院检查，未见其他异常。现患者胸胁胀满，饮食不佳，时感头晕目眩，颜面潮红，心中烦热、口干、有便秘现象，舌质红，苔白厚腻，脉弦而滑。

辨证：痰热中阻型顽固性呃逆。

治则：清热化痰。

方用：代赭石30g（先煎），茯苓24g，炒莱菔子20g，旋覆花（包煎）、陈皮、竹茹各15g，半夏、黄连、炙杏仁各12g，大黄（后下）9g，柿蒂20个。

用法：水煎，分3次服，每日1剂，连服2~3剂。

二诊：服用2剂后，呃逆减轻，胸胁畅，饮食有所增加，嘱咐患者守前方，去除大黄，再继续照方服用3剂。

3剂后，呃逆停止，患者告知，已获痊愈。（胡佑志 四川省彭州市通济镇姚家村卫生所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《痰热呃逆证治析微——蓝某案辨治发凡》

蓝某痰热中阻型呃逆案，实为肝胃郁热挟痰浊上逆之典型。患者呃逆声促、胸胁胀满、舌红苔腻、脉弦滑，乃肝郁化火、痰热互结之明证。考《灵枢·口问》"谷入于胃，胃气上注于肺...今有故寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆"，此案病机正合经旨，然非纯属寒邪，实为痰热浊邪壅遏中焦，致胃失和降、膈气上逆。

方中代赭石质重镇逆，《医学衷中参西录》谓其"能镇胃气冲逆"；旋覆花配赭石取仲景旋覆代赭汤意，然去参、枣之补，加竹茹、黄连清化痰热，尤合"热呃"病机。妙在用大黄9克后下，既通腑泄热，又遵"上病下取"之则，《伤寒论》阳明篇"胃中有燥屎者，可攻之"即此意趣。莱菔子、杏仁降气化痰，暗合吴鞠通"治上焦如羽，非轻不举"之训，而陈皮、半夏取二陈汤骨干，体现"治痰当理气"之旨。

二诊去大黄尤见匠心，盖痰热既降，腑气已通，过用苦寒反伤胃阳，此即《素问·五常政大论》"大毒治病，十去其六"之具体运用。柿蒂用量达20枚，远超常剂，取其苦平专降呃逆之性，与《济生方》柿钱散异曲同工。

此案启示有三：其一，顽固性呃逆当辨寒热虚实，不可概以胃寒论治；其二，痰热中阻证须痰热并治，徒清热则痰不化，专化痰则热不除；其三，代赭石等金石药须先煎久煮，大黄等泻下药宜后下轻煎，煎法关乎疗效。学者当于此类细节处体察中医"方药量效"之精微。

《痰热呃逆证治发微——蓝某案辨治析义》

蓝某呃逆案乃痰热中阻、胃气上逆之典型。患者饭后阵发呃逆、声促不休，兼见胸胁胀满、苔白厚腻、脉弦滑，显系痰浊壅遏中焦，郁而化热，扰动胃腑所致。此证病机关键在"痰热交结"，与《丹溪心法》"痰因火动，逆气上行"之论暗合，尤当注重痰热并治之理法。

首诊组方深得"降、化、清"三昧：代赭石质重镇逆，合旋覆花成"旋覆代赭"之势，乃仲景降逆祖方化裁；茯苓、莱菔子、陈皮、半夏取"二陈"之意而增化痰之力，其中莱菔子尤擅消食化痰，《医学衷中参西录》谓其"能升能降，气滞痰凝皆可用"；竹茹、黄连清泄痰热，暗合黄连温胆汤法度；大黄通腑导热，取"釜底抽薪"之妙。更佐柿蒂20个，此药《本草纲目》载其"治呃逆哕气"，现代药理证实其含鞣质可抑制膈肌痉挛。诸药相伍，降逆不伤正，化痰兼清热，标本兼顾。

二诊去大黄之举尤见匠心。盖痰热证虽宜通降，然中病即止，防过剂伤胃。此与《伤寒论》"得效停后服"之训一脉相承，示人治痰热当遵"衰其大半而止"原则。代赭石持续先煎，既存镇逆之功，又避金石伤胃之弊，深合"治中焦如衡"之旨。

此案启示有三：其一，顽固性呃逆辨治当分寒热虚实，本案痰热相搏之证，若误用温补则助热，纯用寒凉则碍痰；其二，代赭石用量达30克，远超常规6-15克范围，然先煎久煮可减其毒性，此即"有故无殒"之理；其三，呃逆虽止，仍需调摄饮食，忌肥甘厚味，防痰热复聚。学者当知，治呃逆非独降胃气，更需察其本源，痰消热清则逆自平。