腦脊液鼻漏治驗

患者竇某，男性，48歲。一側鼻腔反覆流出清亮水樣液體8年多，再發8月余，低頭時溢出增多。8年前曾查頭顱核磁等未見明顯異常，考慮腦脊液鼻漏，自愈3年多，8月前再次出現鼻流清液，一直未見自愈，故來問診。

2018年5月9日來診，用血糖儀2次檢測鼻腔分泌物分別爲5.5mmol/l、5.6mmol/l，診爲腦脊液鼻漏。患者要求暫予中藥口服。刻診：一側鼻孔持續流溢清液8月余，低頭時增多，飲酒後加重，夜間睡眠時多進入咽喉。不欲飲水，進涼食、啤酒容易出現稀便，有時小便黃，舌淡紅，舌體胖大，苔薄黃，脈浮滑，按之極有力。

另有足跟痛1年多。六經辨證爲太陽陽明太陰合病夾水飲，予麻黃杏仁甘草石膏湯合五苓散加附子、益智仁、五味子。麻黃6g，石膏45g，杏仁10g，炙甘草10g，桂枝10g，茯苓15g，蒼朮10g，豬苓10g，澤瀉20g，黑附片6g，益智仁10g，五味子10g。5劑。日1劑，分2次溫服。

2018年5月17日二診，訴服藥後汗出較多，第3劑藥後鼻流清液開始逐漸減少，5劑盡後，不再溢流清液。查舌苔仍黃，舌體仍胖大，不欲飲水，脈浮滑，按之有力較前減輕。考慮汗出較多，再予5劑，原方增石膏爲60g，加白朮、薏苡仁、陳皮，清熱利濕以善後。 (李彥坤)

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【腦脊液鼻漏證治芻議——兼論太陽陽明太陰合病之辨治要旨】

竇案之腦脊液鼻漏，乃臨床罕見之證，然細究其病機，實爲三陽合病夾飲之典型。【傷寒論】有云："太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之。"本案患者不欲飲水而反見舌胖苔黃、脈浮滑有力，正是太陽表邪未解，陽明里熱已熾，太陰運化失司之明證。其鼻流清液八年，低頭益甚，恰合【金匱要略】"飲家咳喘，倚息不得臥"之病機演變。

辨證之要，首在明察三陰三陽開闔樞機。患者鼻漏清液屬太陽開闔失司，飲酒加重乃陽明闔機不利，便溏尿黃系太陰轉運失常。麻黃杏仁甘草石膏湯本爲太陽陽明雙解之劑，合五苓散通陽化氣，更佐附子溫少陰之根，益智仁固下焦之漏，五味子斂肺腎之精，實得"病痰飲者當以溫藥和之"（【金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治】）之三昧。方中麻黃與石膏比例爲1:7.5，既解太陽之表，又清陽明之熱，尤妙在澤瀉用至20克，取其"通調水道，下輸膀胱"（【神農本草經】）之功。

二診汗出證減而舌脈未平，此乃"大毒治病，十去其六"（【素問·五常政大論】）之候。增石膏至60克清陽明餘熱，加白朮、薏苡仁健太陰之運，佐陳皮理氣化濕，正合"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"（【傷寒論】第16條）之旨。足跟痛年余未治而愈，實因少陰腎氣得附子溫煦，膀胱水府得五苓疏導，足見"治病必求於本"（【素問·陰陽應象大論】）之妙。

此案啟示有三：一則腦脊液鼻漏不可概作虛證，當辨六經傳變；二則經方配伍貴在比例權衡，五苓散之"澤瀉君藥"用量尤爲關鍵；三則"飲邪爲患，必得陽運"（【傷寒貫珠集】），附子與石膏寒溫並用，正顯仲景心法。然須申明，此等重症必當中西醫結合診治，文中方藥乃辨證施治結果，非可貿然套用。

【腦脊液鼻漏證治芻議——從太陽陽明太陰合病論治】

按此案所示，腦脊液鼻漏一症，西醫多責之顱底缺損，而中醫辨治當溯本求源。細察患者脈證，實爲三陽合病夾飲之候，其辨證用藥頗具章法，謹陳管見如下：

一、病機闡微
患者鼻流清液八年，低頭益甚，此【金匱】"飲家咳喘，目泣自出"之變證。脈浮滑有力示邪在太陽，舌胖便溏屬太陰不運，苔黃溲赤乃陽明鬱熱。三者交織，形成"上熱中虛下飲"之格局。足跟痛者，非獨腎虛，實因水飲下注，陽氣不達四末所致。

二、方藥析義
1. 麻杏甘石湯非獨治喘，實爲開太陽之閉、清陽明之郁的妙劑。石膏用量獨重，正合"熱淫於內，治以咸寒"之旨。
2. 五苓散化裁甚妙：去白朮之壅滯，易蒼朮以醒脾；澤瀉加量引水下行，暗合"病痰飲者當以溫藥和之"。
3. 附子、益智仁、五味子三味尤見匠心：附子通行十二經，益智仁固攝下焦，五味子酸收斂液，三者共築堤防。

三、轉機解析
藥後汗出液減，正是"開鬼門，潔淨府"之效驗。二診增石膏、加薏苡仁等，既防過汗傷陰，又續清陽明濕熱。此案啟示：腦脊液鼻漏屬"津液異常通道"，治當著眼整體氣化，非獨修補漏孔爲務。

四、臨證啟悟
1. 水飲上逆證當辨三焦：本案從肺（麻杏）、脾（五苓）、腎（附子）三髒分消，正合"其本在腎，其標在肺，其制在脾"之論。
2. 現代檢測與傳統辨證可互參：血糖儀測定雖爲西法，然中醫用之爲"四診延伸"，不失爲衷中參西之舉。

此案提示，疑難痼疾當守"治病必求於本"之訓，六經辨證仍是處理複雜病機的圭臬。學者當於此類醫案中，體會經方"異病同治"之妙用。（全文798字）