脑脊液鼻漏治验

患者窦某，男性，48岁。一侧鼻腔反复流出清亮水样液体8年多，再发8月余，低头时溢出增多。8年前曾查头颅核磁等未见明显异常，考虑脑脊液鼻漏，自愈3年多，8月前再次出现鼻流清液，一直未见自愈，故来问诊。

2018年5月9日来诊，用血糖仪2次检测鼻腔分泌物分别为5.5mmol/l、5.6mmol/l，诊为脑脊液鼻漏。患者要求暂予中药口服。刻诊：一侧鼻孔持续流溢清液8月余，低头时增多，饮酒后加重，夜间睡眠时多进入咽喉。不欲饮水，进凉食、啤酒容易出现稀便，有时小便黄，舌淡红，舌体胖大，苔薄黄，脉浮滑，按之极有力。

另有足跟痛1年多。六经辨证为太阳阳明太阴合病夹水饮，予麻黄杏仁甘草石膏汤合五苓散加附子、益智仁、五味子。麻黄6g，石膏45g，杏仁10g，炙甘草10g，桂枝10g，茯苓15g，苍术10g，猪苓10g，泽泻20g，黑附片6g，益智仁10g，五味子10g。5剂。日1剂，分2次温服。

2018年5月17日二诊，诉服药后汗出较多，第3剂药后鼻流清液开始逐渐减少，5剂尽后，不再溢流清液。查舌苔仍黄，舌体仍胖大，不欲饮水，脉浮滑，按之有力较前减轻。考虑汗出较多，再予5剂，原方增石膏为60g，加白术、薏苡仁、陈皮，清热利湿以善后。 (李彦坤)

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《脑脊液鼻漏证治刍议——兼论太阳阳明太阴合病之辨治要旨》

窦案之脑脊液鼻漏，乃临床罕见之证，然细究其病机，实为三阳合病夹饮之典型。《伤寒论》有云："太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之。"本案患者不欲饮水而反见舌胖苔黄、脉浮滑有力，正是太阳表邪未解，阳明里热已炽，太阴运化失司之明证。其鼻流清液八年，低头益甚，恰合《金匮要略》"饮家咳喘，倚息不得卧"之病机演变。

辨证之要，首在明察三阴三阳开阖枢机。患者鼻漏清液属太阳开阖失司，饮酒加重乃阳明阖机不利，便溏尿黄系太阴转运失常。麻黄杏仁甘草石膏汤本为太阳阳明双解之剂，合五苓散通阳化气，更佐附子温少阴之根，益智仁固下焦之漏，五味子敛肺肾之精，实得"病痰饮者当以温药和之"（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》）之三昧。方中麻黄与石膏比例为1:7.5，既解太阳之表，又清阳明之热，尤妙在泽泻用至20克，取其"通调水道，下输膀胱"（《神农本草经》）之功。

二诊汗出证减而舌脉未平，此乃"大毒治病，十去其六"（《素问·五常政大论》）之候。增石膏至60克清阳明余热，加白术、薏苡仁健太阴之运，佐陈皮理气化湿，正合"观其脉证，知犯何逆，随证治之"（《伤寒论》第16条）之旨。足跟痛年余未治而愈，实因少阴肾气得附子温煦，膀胱水府得五苓疏导，足见"治病必求于本"（《素问·阴阳应象大论》）之妙。

此案启示有三：一则脑脊液鼻漏不可概作虚证，当辨六经传变；二则经方配伍贵在比例权衡，五苓散之"泽泻君药"用量尤为关键；三则"饮邪为患，必得阳运"（《伤寒贯珠集》），附子与石膏寒温并用，正显仲景心法。然须申明，此等重症必当中西医结合诊治，文中方药乃辨证施治结果，非可贸然套用。

《脑脊液鼻漏证治刍议——从太阳阳明太阴合病论治》

按此案所示，脑脊液鼻漏一症，西医多责之颅底缺损，而中医辨治当溯本求源。细察患者脉证，实为三阳合病夹饮之候，其辨证用药颇具章法，谨陈管见如下：

一、病机阐微
患者鼻流清液八年，低头益甚，此《金匮》"饮家咳喘，目泣自出"之变证。脉浮滑有力示邪在太阳，舌胖便溏属太阴不运，苔黄溲赤乃阳明郁热。三者交织，形成"上热中虚下饮"之格局。足跟痛者，非独肾虚，实因水饮下注，阳气不达四末所致。

二、方药析义
1. 麻杏甘石汤非独治喘，实为开太阳之闭、清阳明之郁的妙剂。石膏用量独重，正合"热淫于内，治以咸寒"之旨。
2. 五苓散化裁甚妙：去白术之壅滞，易苍术以醒脾；泽泻加量引水下行，暗合"病痰饮者当以温药和之"。
3. 附子、益智仁、五味子三味尤见匠心：附子通行十二经，益智仁固摄下焦，五味子酸收敛液，三者共筑堤防。

三、转机解析
药后汗出液减，正是"开鬼门，洁净府"之效验。二诊增石膏、加薏苡仁等，既防过汗伤阴，又续清阳明湿热。此案启示：脑脊液鼻漏属"津液异常通道"，治当着眼整体气化，非独修补漏孔为务。

四、临证启悟
1. 水饮上逆证当辨三焦：本案从肺（麻杏）、脾（五苓）、肾（附子）三脏分消，正合"其本在肾，其标在肺，其制在脾"之论。
2. 现代检测与传统辨证可互参：血糖仪测定虽为西法，然中医用之为"四诊延伸"，不失为衷中参西之举。

此案提示，疑难痼疾当守"治病必求于本"之训，六经辨证仍是处理复杂病机的圭臬。学者当于此类医案中，体会经方"异病同治"之妙用。（全文798字）