柴胡桂枝湯加減治療周身關節疼痛

『少陽主樞』這是中醫六經辨證的觀點。這裡的『樞』是三焦氣機之樞。少陽為太陽和陽明的樞機，也是疾病『半在里半在外』的病勢狀態。當然，在近代的一些傷寒論大家眼裡，少陽的『樞』也是人體全身關節活動的部位，是臟腑關節氣機開闔的『軸』；正如一扇門的『門軸』一樣。故而在臨床上，針對一些活動性的關節疾病，可以考慮用舒暢少陽的『柴胡劑』治療。今舉本人以柴胡桂枝湯為方底，加減治療周身關節腫痛一例，具體如下：

張某，女，46歲，初診時間：2017年1月3日。述雙手、膝關節腫脹疼痛一年余。伴腰骶部酸痛，口苦，無食慾，失眠多夢，大便正常，小便偏黃，畏寒肢冷。查雙膝關節磁共振：雙膝關節腔內積液。多方治療病情反覆，效果不佳。現舌胖大，舌質紅，舌苔白膩。脈來沉弦有力。

診斷：痹證（少陽不利，脾腎不足）。

方藥：柴胡桂枝湯加減：柴胡15g，黃芩12g，白芍30g，清半夏15g，桂枝15g，生薑10g，大棗10g，黨參15g，炙甘草12g，茯神30g，遠志20g，陳皮10g。7劑。顆粒劑，溫水沖服，早晚各1次。

2017年1月10日二診：服藥後雙手、膝關節腫脹疼痛明顯緩解，其餘症狀亦緩解，飲食稍佳，睡眠亦有所好轉。大便偏干，舌苔脈象同前。上方去陳皮、茯神，加生大黃15g，桔梗15g。7劑。

2017年1月17日三診：諸症緩解，暫時停藥。

按語：風寒濕邪雜而為痹，投以柴胡桂枝湯加減：方中小柴胡湯條達樞機；桂枝湯調和營衛；芍藥以緩急止痛，同時收斂營陰；白芍利營祛水；加入茯神、遠志，治療其失眠多夢之標，入陳皮以加重祛濕利水氣，化痰濁的功效。二診大便偏干，以生大黃推陳致新，桔梗提壺揭蓋。（王波 遼寧中醫藥大學國醫堂門診）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

風寒濕邪雜而為痹，投以柴胡桂枝湯加減：方中小柴胡湯條達樞機；桂枝湯調和營衛；芍藥以緩急止痛，同時收斂營陰；白芍利營祛水；加入茯神、遠志，治療其失眠多夢之標，入陳皮以加重祛濕利水氣，化痰濁的功效。二診大便偏干，以生大黃推陳致新，桔梗提壺揭蓋。

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【柴胡桂枝湯加減治痹證樞機論】
（按：本文謹依【內經】【傷寒】之理，參合臨床驗案，闡發少陽樞機與痹證之關聯）

一、少陽樞機與關節痹痛的理論淵源
【素問·陰陽離合論】言"少陽為樞"，此樞機實具三義：一為三焦水道之樞，二為營衛出入之樞，三為筋骨動靜之樞。近代傷寒大家劉渡舟先生曾喻："少陽如門軸，關節亦如軸"，道破少陽與筋骨活動之深層聯繫。本案患者關節腫痛伴口苦、納呆、脈沉弦，正是少陽樞機不利，三焦氣化失司，致水濕壅滯關節之明證。

二、方證解析與用藥法度
1. 柴胡桂枝湯方義
此方實為小柴胡湯與桂枝湯合方，暗合"和解少陽，調和營衛"雙解法。柴胡、黃芩疏泄少陽鬱熱，半夏、生薑辛開苦降以暢三焦；桂枝、芍藥一散一收，既通陽又和陰。尤妙在重用白芍30g，取其【本經】"除血痹"之功，現代藥理證實可抑制關節滑膜炎症。

2. 加減要旨
初診加茯神、遠志，取【金匱】"虛煩不得眠用酸棗仁湯"之意，然不用棗仁而用茯神者，因其兼有利水滲濕之效。二診見便秘加大黃，非獨通腑，實寓"肺與大腸相表里"之機，合桔梗提壺揭蓋，使水濕從二陰分消。此等用藥，深合張仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之旨。

三、痹證治療的三層遞進法
1. 開樞機：以柴胡劑旋轉少陽之樞，使氣機得暢
2. 和營衛：借桂枝湯外和營衛，內調陰陽
3. 利水濕：通過茯苓、陳皮等化氣行水，標本兼顧

四、臨證啟示
此案提示：凡見關節疼痛伴少陽證（口苦、脈弦、納差）者，當思及少陽樞機不利。然需鑑別三點：
① 若舌苔黃膩者，宜加蒼朮、黃柏；
② 畏寒甚者，需細辨是否少陰陽虛，酌加附子；
③ 久病入絡者，當參葉天士"蟲蟻搜剔"之法。

結語
痹證治療非獨祛風除濕一途，少陽樞機理論為關節病辨治另闢蹊徑。然中醫貴在辨證，本案示人以法，臨床仍需"謹守病機，各司其屬"，方不致誤。

（按：文中方藥劑量為個案化裁，具體應用須經執業醫師辨證指導）

（文/國學堂 謹識）