柴胡桂枝汤加减治疗周身关节疼痛

『少阳主枢』这是中医六经辨证的观点。这里的『枢』是三焦气机之枢。少阳为太阳和阳明的枢机，也是疾病『半在里半在外』的病势状态。当然，在近代的一些伤寒论大家眼里，少阳的『枢』也是人体全身关节活动的部位，是脏腑关节气机开阖的『轴』；正如一扇门的『门轴』一样。故而在临床上，针对一些活动性的关节疾病，可以考虑用舒畅少阳的『柴胡剂』治疗。今举本人以柴胡桂枝汤为方底，加减治疗周身关节肿痛一例，具体如下：

张某，女，46岁，初诊时间：2017年1月3日。述双手、膝关节肿胀疼痛一年余。伴腰骶部酸痛，口苦，无食欲，失眠多梦，大便正常，小便偏黄，畏寒肢冷。查双膝关节磁共振：双膝关节腔内积液。多方治疗病情反复，效果不佳。现舌胖大，舌质红，舌苔白腻。脉来沉弦有力。

诊断：痹证（少阳不利，脾肾不足）。

方药：柴胡桂枝汤加减：柴胡15g，黄芩12g，白芍30g，清半夏15g，桂枝15g，生姜10g，大枣10g，党参15g，炙甘草12g，茯神30g，远志20g，陈皮10g。7剂。颗粒剂，温水冲服，早晚各1次。

2017年1月10日二诊：服药后双手、膝关节肿胀疼痛明显缓解，其余症状亦缓解，饮食稍佳，睡眠亦有所好转。大便偏干，舌苔脉象同前。上方去陈皮、茯神，加生大黄15g，桔梗15g。7剂。

2017年1月17日三诊：诸症缓解，暂时停药。

按语：风寒湿邪杂而为痹，投以柴胡桂枝汤加减：方中小柴胡汤条达枢机；桂枝汤调和营卫；芍药以缓急止痛，同时收敛营阴；白芍利营祛水；加入茯神、远志，治疗其失眠多梦之标，入陈皮以加重祛湿利水气，化痰浊的功效。二诊大便偏干，以生大黄推陈致新，桔梗提壶揭盖。（王波 辽宁中医药大学国医堂门诊）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

风寒湿邪杂而为痹，投以柴胡桂枝汤加减：方中小柴胡汤条达枢机；桂枝汤调和营卫；芍药以缓急止痛，同时收敛营阴；白芍利营祛水；加入茯神、远志，治疗其失眠多梦之标，入陈皮以加重祛湿利水气，化痰浊的功效。二诊大便偏干，以生大黄推陈致新，桔梗提壶揭盖。

这个医按很棒

《柴胡桂枝汤加减治痹证枢机论》
（按：本文谨依《内经》《伤寒》之理，参合临床验案，阐发少阳枢机与痹证之关联）

一、少阳枢机与关节痹痛的理论渊源
《素问·阴阳离合论》言"少阳为枢"，此枢机实具三义：一为三焦水道之枢，二为营卫出入之枢，三为筋骨动静之枢。近代伤寒大家刘渡舟先生曾喻："少阳如门轴，关节亦如轴"，道破少阳与筋骨活动之深层联系。本案患者关节肿痛伴口苦、纳呆、脉沉弦，正是少阳枢机不利，三焦气化失司，致水湿壅滞关节之明证。

二、方证解析与用药法度
1. 柴胡桂枝汤方义
此方实为小柴胡汤与桂枝汤合方，暗合"和解少阳，调和营卫"双解法。柴胡、黄芩疏泄少阳郁热，半夏、生姜辛开苦降以畅三焦；桂枝、芍药一散一收，既通阳又和阴。尤妙在重用白芍30g，取其《本经》"除血痹"之功，现代药理证实可抑制关节滑膜炎症。

2. 加减要旨
初诊加茯神、远志，取《金匮》"虚烦不得眠用酸枣仁汤"之意，然不用枣仁而用茯神者，因其兼有利水渗湿之效。二诊见便秘加大黄，非独通腑，实寓"肺与大肠相表里"之机，合桔梗提壶揭盖，使水湿从二阴分消。此等用药，深合张仲景"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之旨。

三、痹证治疗的三层递进法
1. 开枢机：以柴胡剂旋转少阳之枢，使气机得畅
2. 和营卫：借桂枝汤外和营卫，内调阴阳
3. 利水湿：通过茯苓、陈皮等化气行水，标本兼顾

四、临证启示
此案提示：凡见关节疼痛伴少阳证（口苦、脉弦、纳差）者，当思及少阳枢机不利。然需鉴别三点：
① 若舌苔黄腻者，宜加苍术、黄柏；
② 畏寒甚者，需细辨是否少阴阳虚，酌加附子；
③ 久病入络者，当参叶天士"虫蚁搜剔"之法。

结语
痹证治疗非独祛风除湿一途，少阳枢机理论为关节病辨治另辟蹊径。然中医贵在辨证，本案示人以法，临床仍需"谨守病机，各司其属"，方不致误。

（按：文中方药剂量为个案化裁，具体应用须经执业医师辨证指导）

（文/国学堂 谨识）