桂枝湯治療寒痹驗案

患者，女，41歲，2016年12月5日初診。患者因『胸部疼痛20餘天』就診。20多天前，患者莫名其妙地感覺胸部（喉部以下乳溝以上，大約直徑15厘米區域）疼痛，先是隱隱作痛，逐漸達到抬手疼痛、夜間疼痛稍重。1周前，患者前往某市級綜合醫院就診，給予胸部CT、血常規、乳腺彩超等檢查，所有檢查結論均正常，未查出任何實質性疾病，對症藥物（具體不詳）治療3天後，未見明顯好轉。患者到一家市級公立中醫醫院診療，做了類風濕因子、血沉等檢查，所有結果均顯示正常，診斷為脅痛，辨證為肝氣鬱結，用柴胡疏肝散方加減治療。治療4天後，稍有緩解，前來就診。

診察：胸上部隱隱作痛，夜間稍加劇，無乳房疾病、心臟疾病、肺部疾病、淋巴系統疾病、跌扑外傷、局部皮膚疾病等症狀和疾病徵兆，舌苔薄白，舌邊暗紫，脈沉。

診斷：痹證（寒凝脈絡）。

處方：桂枝10克，麻黃5克，白芍30克，薤白10克，瓜蔞殼10克，當歸10克，絲瓜絡10克，伸筋草15克，甘草5克。水煎服，每日1劑，飯後溫服。同時，注意胸部保暖，並用保暖袋適當熱敷患病部位。

治療3天後，疼痛明顯緩解，加減治療1周後，症狀消失，停藥。囑其注意保暖，觀察2周，未見復發，臨床痊癒。

患者胸上部疼痛，實質性存在，平素健康，除局部疼痛以外，無任何臨床症狀，可推斷患者正氣未損，屬新病；逐一詢問與胸部疼痛相關疾病，無乳房疾病、心臟疾病、肺部疾病、淋巴系統疾病、跌仆外傷、局部皮膚疾病等症狀和疾病徵兆，以及所有相關輔助檢查結論正常，劍指患者沒實質性器質性疾病；診察所見，未穿露胸裝，舌苔薄白，舌邊暗紫，脈沉，患者要麼有瘀阻，要麼有寒證；詳問病史，患者發病前連續穿着露胸裝騎踏板車早出晚歸大約1周，其丈夫當場佐證，患者晚上痛得明顯，進一步佐證了寒凝脈絡。

【靈樞·賊風】記載：『嘗有所傷於濕氣，藏於血脈之中、分肉之間，久留而不去，若有所隨墜，惡血在內而不去，卒然喜怒不節，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通；其開而遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲，則為寒痹。』提出寒痹之病，因平素『所傷濕氣.....腠理閉而不通』忽『遇風寒，則血氣凝結』而致。【靈樞·壽夭剛柔】同時指出：『寒痹之為病也，留而不去，時痛而皮不仁。』也就是說，寒痹之證多為寒濕交錯而致，屬慢性病。本例患者雖平素健康，卻因局部反覆遭遇風寒之邪，阻礙氣機而腠理閉而不通，屬急性病。

方用桂枝湯方加減，方中桂枝、麻黃散寒、解肌以止痛；白芍益營、柔肝以止痛；薤白通陽、行閉以止痛；瓜蔞殼寬胸、散結以止痛；當歸養血、活血以止痛；絲瓜絡祛風、止痙以止痛；伸筋草祛風散寒、舒筋活絡以止痛；甘草健脾胃、調藥性、和中緩痛。諸藥合用共湊祛風散寒、寬胸通痹、散結通絡、養陰止痛等功效，並湊藥藥均止痛之功，終起驅邪止痛不傷正氣之效。（梅松政 四川省古藺縣觀文鎮梅松政中醫診所）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【桂枝湯加減治療寒痹案析義】

本案乃典型外寒引動內痹之證，其辨證精當處尤值後學揣摩。茲從經方運用與病機闡發二端析之：

一、方證相應之妙
桂枝湯本為太陽中風表虛證設，然本案取其"解肌和營衛"之功，佐麻黃開腠理、薤白通胸陽，正合【金匱要略】"若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也"之旨。方中白芍用量獨重至30克，既制麻桂之燥，又合甘草酸甘化陰以緩急痛，更得瓜蔞殼、絲瓜絡宣痹通絡，實承仲景"胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之"法度而化裁。當歸、伸筋草溫通血脈，暗合"治風先治血，血行風自滅"古訓。

二、病機辨析之要
患者雖無典型惡寒發熱表證，然據其露胸感寒病史、夜間痛甚特點及脈沉舌暗之候，恰應【素問·痹論】""
痛者，寒氣多也，有寒故痛也""之論。此非單純肝鬱氣滯可比，前醫投柴胡疏肝散未效者，正是未識"邪之所湊，其氣必虛"之理——患者胸陽素虛，復因風寒外襲，致營衛失調而痛作。桂枝湯外和營衛、內調陰陽，更佐溫通之品，使"大氣一轉，其氣乃散"。

三、臨證啟悟
1. 痹證辨治當分新久：本案病程雖短，然已現舌邊暗紫血瘀之兆，提示外邪速客脈絡。較之【內經】所言久痹，此屬新痹輕證，故投劑即效。
2. 現代檢查與傳統辨證宜互參：諸項檢查排除了器質病變，反助醫者聚焦於功能失調，此正中醫"司外揣內"優勢所在。
3. 生活史問診之重：患者着露胸裝感寒之因，非詳問難得，此即【傷寒論】"觀其脈證，知犯何逆"的現代詮釋。

結語：此案示範了經方活用之典範，桂枝湯加減既遵"其在皮者，汗而發之"之則，又合"痹在於脈則血凝而不流"之治，更提示臨床遇胸痛諸證，當細辨陰陽表裏，不可概從肝鬱論治。學者若能於此等驗案中體味"方證相應"精微，則臨證自得圓機活法。

【桂枝湯加減治療寒痹案析義】

本案以胸痹為主訴，然細究病機，實屬【內經】"寒痹"範疇。今就理法方藥析之如下：

一、病機探賾
患者胸上部疼痛月余，雖經現代醫學排查無器質病變，然觀其舌邊暗紫、脈沉、夜甚之候，顯系寒凝血瘀之象。【素問·舉痛論】云："寒氣入經而稽遲，泣而不行"，恰合患者露胸受寒病史。其痛處固定、遇寒加重，正應【醫宗金鑒】"痹者，閉也，氣血凝滯"之論。雖病程未久，然寒邪已由表入絡，故見脈沉而非浮緊，此與【傷寒論】"太陽病，脈沉而細者，名曰痙"異曲同工。

二、方藥鈎玄
處方以桂枝湯為底方，深得仲景心法：
1. 桂枝配麻黃：取"辛甘化陽"之義，桂枝溫通衛陽，麻黃開泄腠理，二者相須為用，俾寒邪從表而解。然麻黃僅用5克，恐過汗傷正，足見用藥之慎。
2. 白芍倍用至30克：既制麻桂之燥，又合甘草酸甘化陰，更取【本經】"除血痹"之功。與當歸相配，養血活血，暗合"治風先治血"之旨。
3. 瓜蔞薤白組合：雖源自【金匱】胸痹篇，然此處非治痰濁，實取薤白"溫中散結"（【別錄】）、瓜蔞殼"疏肝鬱"（【本草思辨錄】）之效，以解寒凝氣滯。
4. 絲瓜絡、伸筋草：為後世經驗用藥，取其通絡止痛之能，補經方之未備。

三、辨證要點
此案尤當着眼三點：
1. 鑑別診斷：排除了肝鬱脅痛（前醫用柴胡劑效微）、痰瘀胸痹（無舌膩脈滑），緊扣"遇寒則發"特徵。
2. 體質權衡：患者正氣未虛，故敢用麻桂發汗；若見脈弱氣短，則當佐參芪固本。
3. 因機用藥：薤白、伸筋草等皆針對寒痹病機，非為見痛止痛。

四、理論啟示
【靈樞】論寒痹強調"故邪與新感相襲"，本案患者露胸受寒即屬此類。然今人但知【傷寒論】桂枝湯治表虛，罕識其治痹之妙。實則【本草備要】明言桂枝"通血脈，暖肌肉"，本案活用經方，正是"異病同治"典範。

結語：此案啟示臨證當重四診合參，尤需詳問起居。寒痹雖屬常見，然能於紛繁症狀中抓住主證，化裁經方而獲捷效，實得中醫辨證精髓。學者當於此等處細玩，勿執方以待病。