桂枝汤治疗寒痹验案

患者，女，41岁，2016年12月5日初诊。患者因『胸部疼痛20余天』就诊。20多天前，患者莫名其妙地感觉胸部（喉部以下乳沟以上，大约直径15厘米区域）疼痛，先是隐隐作痛，逐渐达到抬手疼痛、夜间疼痛稍重。1周前，患者前往某市级综合医院就诊，给予胸部CT、血常规、乳腺彩超等检查，所有检查结论均正常，未查出任何实质性疾病，对症药物（具体不详）治疗3天后，未见明显好转。患者到一家市级公立中医医院诊疗，做了类风湿因子、血沉等检查，所有结果均显示正常，诊断为胁痛，辨证为肝气郁结，用柴胡疏肝散方加减治疗。治疗4天后，稍有缓解，前来就诊。

诊察：胸上部隐隐作痛，夜间稍加剧，无乳房疾病、心脏疾病、肺部疾病、淋巴系统疾病、跌扑外伤、局部皮肤疾病等症状和疾病征兆，舌苔薄白，舌边暗紫，脉沉。

诊断：痹证（寒凝脉络）。

处方：桂枝10克，麻黄5克，白芍30克，薤白10克，瓜蒌壳10克，当归10克，丝瓜络10克，伸筋草15克，甘草5克。水煎服，每日1剂，饭后温服。同时，注意胸部保暖，并用保暖袋适当热敷患病部位。

治疗3天后，疼痛明显缓解，加减治疗1周后，症状消失，停药。嘱其注意保暖，观察2周，未见复发，临床痊愈。

患者胸上部疼痛，实质性存在，平素健康，除局部疼痛以外，无任何临床症状，可推断患者正气未损，属新病；逐一询问与胸部疼痛相关疾病，无乳房疾病、心脏疾病、肺部疾病、淋巴系统疾病、跌仆外伤、局部皮肤疾病等症状和疾病征兆，以及所有相关辅助检查结论正常，剑指患者没实质性器质性疾病；诊察所见，未穿露胸装，舌苔薄白，舌边暗紫，脉沉，患者要么有瘀阻，要么有寒证；详问病史，患者发病前连续穿着露胸装骑踏板车早出晚归大约1周，其丈夫当场佐证，患者晚上痛得明显，进一步佐证了寒凝脉络。

〖灵枢·贼风〗记载：『尝有所伤于湿气，藏于血脉之中、分肉之间，久留而不去，若有所随坠，恶血在内而不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通；其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。』提出寒痹之病，因平素『所伤湿气.....腠理闭而不通』忽『遇风寒，则血气凝结』而致。〖灵枢·寿夭刚柔〗同时指出：『寒痹之为病也，留而不去，时痛而皮不仁。』也就是说，寒痹之证多为寒湿交错而致，属慢性病。本例患者虽平素健康，却因局部反复遭遇风寒之邪，阻碍气机而腠理闭而不通，属急性病。

方用桂枝汤方加减，方中桂枝、麻黄散寒、解肌以止痛；白芍益营、柔肝以止痛；薤白通阳、行闭以止痛；瓜蒌壳宽胸、散结以止痛；当归养血、活血以止痛；丝瓜络祛风、止痉以止痛；伸筋草祛风散寒、舒筋活络以止痛；甘草健脾胃、调药性、和中缓痛。诸药合用共凑祛风散寒、宽胸通痹、散结通络、养阴止痛等功效，并凑药药均止痛之功，终起驱邪止痛不伤正气之效。（梅松政 四川省古蔺县观文镇梅松政中医诊所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《桂枝汤加减治疗寒痹案析义》

本案乃典型外寒引动内痹之证，其辨证精当处尤值后学揣摩。兹从经方运用与病机阐发二端析之：

一、方证相应之妙
桂枝汤本为太阳中风表虚证设，然本案取其"解肌和营卫"之功，佐麻黄开腠理、薤白通胸阳，正合《金匮要略》"若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也"之旨。方中白芍用量独重至30克，既制麻桂之燥，又合甘草酸甘化阴以缓急痛，更得瓜蒌壳、丝瓜络宣痹通络，实承仲景"胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之"法度而化裁。当归、伸筋草温通血脉，暗合"治风先治血，血行风自灭"古训。

二、病机辨析之要
患者虽无典型恶寒发热表证，然据其露胸感寒病史、夜间痛甚特点及脉沉舌暗之候，恰应《素问·痹论》""
痛者，寒气多也，有寒故痛也""之论。此非单纯肝郁气滞可比，前医投柴胡疏肝散未效者，正是未识"邪之所凑，其气必虚"之理——患者胸阳素虚，复因风寒外袭，致营卫失调而痛作。桂枝汤外和营卫、内调阴阳，更佐温通之品，使"大气一转，其气乃散"。

三、临证启悟
1. 痹证辨治当分新久：本案病程虽短，然已现舌边暗紫血瘀之兆，提示外邪速客脉络。较之《内经》所言久痹，此属新痹轻证，故投剂即效。
2. 现代检查与传统辨证宜互参：诸项检查排除了器质病变，反助医者聚焦于功能失调，此正中医"司外揣内"优势所在。
3. 生活史问诊之重：患者着露胸装感寒之因，非详问难得，此即《伤寒论》"观其脉证，知犯何逆"的现代诠释。

结语：此案示范了经方活用之典范，桂枝汤加减既遵"其在皮者，汗而发之"之则，又合"痹在于脉则血凝而不流"之治，更提示临床遇胸痛诸证，当细辨阴阳表里，不可概从肝郁论治。学者若能于此等验案中体味"方证相应"精微，则临证自得圆机活法。

《桂枝汤加减治疗寒痹案析义》

本案以胸痹为主诉，然细究病机，实属《内经》"寒痹"范畴。今就理法方药析之如下：

一、病机探赜
患者胸上部疼痛月余，虽经现代医学排查无器质病变，然观其舌边暗紫、脉沉、夜甚之候，显系寒凝血瘀之象。《素问·举痛论》云："寒气入经而稽迟，泣而不行"，恰合患者露胸受寒病史。其痛处固定、遇寒加重，正应《医宗金鉴》"痹者，闭也，气血凝滞"之论。虽病程未久，然寒邪已由表入络，故见脉沉而非浮紧，此与《伤寒论》"太阳病，脉沉而细者，名曰痉"异曲同工。

二、方药钩玄
处方以桂枝汤为底方，深得仲景心法：
1. 桂枝配麻黄：取"辛甘化阳"之义，桂枝温通卫阳，麻黄开泄腠理，二者相须为用，俾寒邪从表而解。然麻黄仅用5克，恐过汗伤正，足见用药之慎。
2. 白芍倍用至30克：既制麻桂之燥，又合甘草酸甘化阴，更取《本经》"除血痹"之功。与当归相配，养血活血，暗合"治风先治血"之旨。
3. 瓜蒌薤白组合：虽源自《金匮》胸痹篇，然此处非治痰浊，实取薤白"温中散结"（《别录》）、瓜蒌壳"疏肝郁"（《本草思辨录》）之效，以解寒凝气滞。
4. 丝瓜络、伸筋草：为后世经验用药，取其通络止痛之能，补经方之未备。

三、辨证要点
此案尤当着眼三点：
1. 鉴别诊断：排除了肝郁胁痛（前医用柴胡剂效微）、痰瘀胸痹（无舌腻脉滑），紧扣"遇寒则发"特征。
2. 体质权衡：患者正气未虚，故敢用麻桂发汗；若见脉弱气短，则当佐参芪固本。
3. 因机用药：薤白、伸筋草等皆针对寒痹病机，非为见痛止痛。

四、理论启示
《灵枢》论寒痹强调"故邪与新感相袭"，本案患者露胸受寒即属此类。然今人但知《伤寒论》桂枝汤治表虚，罕识其治痹之妙。实则《本草备要》明言桂枝"通血脉，暖肌肉"，本案活用经方，正是"异病同治"典范。

结语：此案启示临证当重四诊合参，尤需详问起居。寒痹虽属常见，然能于纷繁症状中抓住主证，化裁经方而获捷效，实得中医辨证精髓。学者当于此等处细玩，勿执方以待病。