木防己湯治療胃痛一例

患者李某某，女，47歲。2017年7月31日來診。訴胃脘痛1天。胃痛不喜按，伴氣短乏力、納差、口乾喜飲、煩熱不眠等症狀。舌苔白膩，脈沉弦，診斷爲支飲。

方藥：防己12克，桂枝10克，生石膏45克，黨參10克，茯苓15克。3劑。服後症已。

胃脘痛，首當分寒熱虛實，然後辨清兼挾病邪，方可藥到病除。此案患者胃脘痛而不喜按，但又伴氣短乏力、納差，爲虛實夾雜之症，口乾、煩熱屬陽明，舌苔白膩並氣短爲內有停飲，納差爲胃虛表現，胃痛卻不喜按當屬水停心下伴氣上沖所致。辨六經當屬少陽陽明太陰合病。【金匱要略】痰飲咳嗽篇論述支飲『咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫』，此患者雖無浮腫之形，又無咳逆之症，但其短氣不眠而爲水飲所作已明，亦支飲之屬。至於木防己湯原治『膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊』之證，綜合用藥及條文述症，實治水飲停聚心下，胃虛有熱並氣上沖之證，與本案相符，故用之取效。（鄧銳 四川省會理縣人民醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【木防己湯治胃痛案析義】

鄧銳醫師此案頗得仲景心法，於支飲變證中別開生面。木防己湯本爲【金匱】治支飲正方，然本案活用之妙，在於洞悉"水飲停聚心下"與"胃虛氣逆"之病機關聯。今試析其辨證關鍵有三：

一、病機辨析之精微
患者胃痛拒按卻見氣短乏力，此虛實錯雜之象，恰合【傷寒論】"心下痞硬"而"噫氣不除"之機轉。舌苔白膩示太陰水濕，脈沉弦應少陽樞機不利，口乾煩熱顯陽明鬱熱。三者相兼，正應【醫宗金鑒】"飲邪挾熱，盤踞膈間"之論。支飲本主證雖未悉具，然"短氣不眠"已昭示水氣凌心之變，此即徐靈胎所謂"但見一證便是，不必悉具"之活法。

二、方藥配伍之妙諦
方中防己、茯苓相伍，取【本經】"防己主風寒溫瘧，利大小便"之功，合茯苓淡滲，共逐膈間水飲。生石膏用量至45克，非獨清陽明之熱，更藉其辛涼透達之性，助水飲從氣分而化，此深得錢乙"石膏能解肌發汗"之奧義。桂枝、黨參組合尤見匠心，桂枝降沖逆而通陽，黨參補胃虛而斡旋中焦，暗合小柴胡湯"和胃降逆"之法。全方寒溫並用，攻補兼施，正合喻嘉言"分消走泄"之旨。

三、經方活用之啟示
此案啟示有三：其一，支飲不必盡現"咳逆倚息"典型證候，凡水飲停聚中焦致氣機逆亂者，皆可參酌；其二，木防己湯之"心下痞堅"，實與胃痛拒按異病同源，皆屬水氣互結之變；其三，經方運用貴在把握"病機相符"而非"症狀全似"，此即柯韻伯"因機立法，隨證制方"之真諦。

要之，此案之價值，非惟展示木防己湯治胃痛之效驗，更在示範"以病機統方證"的辨證思維。學者當於此等處細玩仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之訓，方能於臨床中觸類旁通。

【木防己湯治胃痛案辨治析微】

鄧銳醫師所載木防己湯治胃痛一案，頗得仲景心法，其辨證思路與經方運用皆有可鑑之處。今試從經典理論與臨床實踐角度析之。

一、病機辨析關鍵
本案辨證精要在於把握"虛實夾雜、寒熱錯雜"之機。患者胃痛拒按卻見氣短乏力，此乃【傷寒論】所謂"心下痞硬"與"虛煩"並見之候。舌苔白膩而脈沉弦，正是水飲停聚之明證；口乾煩熱與納差並現，恰合陽明鬱熱與太陰虛寒同病之象。仲景在【金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治】中明言："病痰飲者，當以溫藥和之"，然本案兼見陽明熱象，故需寒溫並用，此木防己湯之對證處。

二、方證對應探賾
木防己湯組方之妙，在於防己、石膏與桂枝、人參的配伍法度。防己苦辛，【本經】謂其"主風寒溫瘧熱氣"，在此既利水飲又清鬱熱；石膏用量至45克，正合"煩熱口乾"之陽明見證；桂枝通陽化氣，人參、茯苓健脾滲濕，共成辛開苦降、寒溫並調之功。尤當注意，原方用"人參"而非黨參，今以黨參代之，取其健脾之功而避其溫燥之性，正是因應"納差"之太陰見證的靈活變通。

三、支飲辨證拓展
支飲本以"咳逆倚息"爲主症，本案取其病機相通而活用之。水飲停聚心下，上迫胸膈則氣短，擾動心神則不眠，此即【傷寒論】67條"發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之"的變局。鄧醫師不執泥於表面症狀，而直取水飲內停、氣機逆亂之本質，深得"但見一證便是，不必悉具"的經方運用精髓。

此案啟示：經方運用貴在識證，尤當明辨病機層次。木防己湯本治膈間支飲，然其組方思路實爲治療"水熱互結、虛實夾雜"之範例。臨證若見胃痛伴水飲徵象者，不論有無典型支飲症狀，只要病機相合，皆可考慮化裁應用。然須注意，方中石膏用量頗大，若非陽明熱象明顯者不可輕投，此又不可不察也。