木防己汤治疗胃痛一例

患者李某某，女，47岁。2017年7月31日来诊。诉胃脘痛1天。胃痛不喜按，伴气短乏力、纳差、口干喜饮、烦热不眠等症状。舌苔白腻，脉沉弦，诊断为支饮。

方药：防己12克，桂枝10克，生石膏45克，党参10克，茯苓15克。3剂。服后症已。

胃脘痛，首当分寒热虚实，然后辨清兼挟病邪，方可药到病除。此案患者胃脘痛而不喜按，但又伴气短乏力、纳差，为虚实夹杂之症，口干、烦热属阳明，舌苔白腻并气短为内有停饮，纳差为胃虚表现，胃痛却不喜按当属水停心下伴气上冲所致。辨六经当属少阳阳明太阴合病。〖金匮要略〗痰饮咳嗽篇论述支饮『咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿』，此患者虽无浮肿之形，又无咳逆之症，但其短气不眠而为水饮所作已明，亦支饮之属。至于木防己汤原治『膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧』之证，综合用药及条文述症，实治水饮停聚心下，胃虚有热并气上冲之证，与本案相符，故用之取效。（邓锐 四川省会理县人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《木防己汤治胃痛案析义》

邓锐医师此案颇得仲景心法，于支饮变证中别开生面。木防己汤本为《金匮》治支饮正方，然本案活用之妙，在于洞悉"水饮停聚心下"与"胃虚气逆"之病机关联。今试析其辨证关键有三：

一、病机辨析之精微
患者胃痛拒按却见气短乏力，此虚实错杂之象，恰合《伤寒论》"心下痞硬"而"噫气不除"之机转。舌苔白腻示太阴水湿，脉沉弦应少阳枢机不利，口干烦热显阳明郁热。三者相兼，正应《医宗金鉴》"饮邪挟热，盘踞膈间"之论。支饮本主证虽未悉具，然"短气不眠"已昭示水气凌心之变，此即徐灵胎所谓"但见一证便是，不必悉具"之活法。

二、方药配伍之妙谛
方中防己、茯苓相伍，取《本经》"防己主风寒温疟，利大小便"之功，合茯苓淡渗，共逐膈间水饮。生石膏用量至45克，非独清阳明之热，更藉其辛凉透达之性，助水饮从气分而化，此深得钱乙"石膏能解肌发汗"之奥义。桂枝、党参组合尤见匠心，桂枝降冲逆而通阳，党参补胃虚而斡旋中焦，暗合小柴胡汤"和胃降逆"之法。全方寒温并用，攻补兼施，正合喻嘉言"分消走泄"之旨。

三、经方活用之启示
此案启示有三：其一，支饮不必尽现"咳逆倚息"典型证候，凡水饮停聚中焦致气机逆乱者，皆可参酌；其二，木防己汤之"心下痞坚"，实与胃痛拒按异病同源，皆属水气互结之变；其三，经方运用贵在把握"病机相符"而非"症状全似"，此即柯韵伯"因机立法，随证制方"之真谛。

要之，此案之价值，非惟展示木防己汤治胃痛之效验，更在示范"以病机统方证"的辨证思维。学者当于此等处细玩仲景"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之训，方能于临床中触类旁通。

《木防己汤治胃痛案辨治析微》

邓锐医师所载木防己汤治胃痛一案，颇得仲景心法，其辨证思路与经方运用皆有可鉴之处。今试从经典理论与临床实践角度析之。

一、病机辨析关键
本案辨证精要在于把握"虚实夹杂、寒热错杂"之机。患者胃痛拒按却见气短乏力，此乃《伤寒论》所谓"心下痞硬"与"虚烦"并见之候。舌苔白腻而脉沉弦，正是水饮停聚之明证；口干烦热与纳差并现，恰合阳明郁热与太阴虚寒同病之象。仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中明言："病痰饮者，当以温药和之"，然本案兼见阳明热象，故需寒温并用，此木防己汤之对证处。

二、方证对应探赜
木防己汤组方之妙，在于防己、石膏与桂枝、人参的配伍法度。防己苦辛，《本经》谓其"主风寒温疟热气"，在此既利水饮又清郁热；石膏用量至45克，正合"烦热口干"之阳明见证；桂枝通阳化气，人参、茯苓健脾渗湿，共成辛开苦降、寒温并调之功。尤当注意，原方用"人参"而非党参，今以党参代之，取其健脾之功而避其温燥之性，正是因应"纳差"之太阴见证的灵活变通。

三、支饮辨证拓展
支饮本以"咳逆倚息"为主症，本案取其病机相通而活用之。水饮停聚心下，上迫胸膈则气短，扰动心神则不眠，此即《伤寒论》67条"发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之"的变局。邓医师不执泥于表面症状，而直取水饮内停、气机逆乱之本质，深得"但见一证便是，不必悉具"的经方运用精髓。

此案启示：经方运用贵在识证，尤当明辨病机层次。木防己汤本治膈间支饮，然其组方思路实为治疗"水热互结、虚实夹杂"之范例。临证若见胃痛伴水饮征象者，不论有无典型支饮症状，只要病机相合，皆可考虑化裁应用。然须注意，方中石膏用量颇大，若非阳明热象明显者不可轻投，此又不可不察也。