附子理中湯加味治療肛門潮濕

柯某某，男，62歲。2017年3月21日初診。訴頭暈，伴肛門潮濕、有黏液且質稀量多、偶有墜痛感、神疲乏力、腹脹納呆、食後噯氣、舌紅、苔薄黃潤、脈細滑等症。有頭暈病史。

診斷：肛門潮濕（寒濕下注）。

治法：溫補脾腎、芳香化濕。

處方：附子理中湯加味：蒼朮30克，麩炒白朮15克，黨參15克，乾薑10克，炙甘草10克，熟附子（先煎）10克，大腹皮15克，山藥20克，芡實20克，木瓜20克，木香（後下）10克，馬齒莧30克。10服，每日1服，水煎服，分2次溫服。注意休息，多飲水，飲食宜清淡，忌肥膩辛辣醇酒之品，節房室，暢情志。

2017年4月4日複診：前藥後肛門潮濕明顯好轉，晚飯後偶有疲乏，舌紅苔黃，脈滑。原方去蒼朮、木瓜、大腹皮，加蘆根20克，瓜蔞皮15克。再進7服，後未再複診。

肛門潮濕者多見於虛實兩端，此案患者肛門潮濕，伴有黏液且質稀量多，偶有墜痛感，神疲乏力，腹脹納呆，食後噯氣，當屬虛證，故而劉志龍教授用附子理中湯加味溫補脾腎、芳香化濕。藥用附子、乾薑、黨參溫補脾腎陽氣，驅除在里之寒濕，木香芳香化濕、行氣健脾，蒼朮、麩炒白朮、山藥、木瓜健脾燥濕，大腹皮、芡實淡滲利濕健脾，馬齒莧反佐之用，甘草調合諸藥。故而辨證準確，效如桴鼓。（作者單位爲珠海市中西醫結合醫院名中醫工作室）

（Y）

【附子理中湯加味治肛門潮濕案析義】

珠海柯某案，誠爲脾腎陽虛、寒濕下注之典型。患者年逾六甲，陽氣已衰，症見肛門滲液清稀、腹脹神疲，更兼舌潤脈滑，顯系太陰少陰同病。今就本案理法方藥析之如次。

一、病機樞要
【靈樞·口問】言"中氣不足，溲便爲之變"，本案肛門滲液實爲脾陽不振、統攝失司之候。患者兼見食後噯氣、納呆乏力，乃【傷寒論】所謂"髒有寒"之象。舌雖紅而苔潤，脈雖滑而細，此真寒假熱之徵，恰如張景岳所云"陰症似陽"者。其頭暈病史，更提示清陽不升之機。

二、方藥精析
劉教授以附子理中湯爲底方，深合"益火之源以消陰翳"之旨。方中附子、乾薑相須爲用，取法四逆湯意；參、術、草三味，暗合四君子湯義。尤妙在佐使配伍：大腹皮、木瓜通腑化濕而不傷正，取"輕可去實"之理；馬齒莧性涼反佐，既防燥熱太過，又合"濕郁化熱"之慮。更以芡實、山藥固攝下元，深得"治濕不忘固腎"之要。

三、轉歸啟示
二診減蒼朮、木瓜等辛燥之品，加蘆根、瓜蔞皮清潤之屬，正體現"陽復熱生"之變。然未再複診稍憾，若依【內經】"衰其大半而止"之訓，恐當續予香砂六君調理脾胃，以固其本。

此案啟示有三：首辨寒熱真假，次察標本緩急，終須動態調方。今人治肛腸病多囿於濕熱，然東垣雲"脾胃虛則陰火上行"，本案正示陽虛濕陷之變，學者當於此等處著眼。

【附子理中湯加味治肛門潮濕案析義】

珠海柯某案，誠爲脾腎陽虛、寒濕下注之典型。患者年逾六旬，元陽已衰，症見肛門滲液清稀、腹脹神疲，更兼舌潤脈滑，顯系太陰少陰同病。此案辨證之精當，組方之巧妙，足資後學參詳。

細究病機，當責之脾腎陽微，三焦氣化失司。脾陽不振則濕濁內生，腎火式微則水液失攝，下注魄門而爲濡泄。劉師以附子理中湯爲底方，深合【傷寒論】"自利不渴者，屬太陰"之旨。方中附子直補命門，合乾薑成仲景四逆格局；參、術、草重建中州，暗合理中法度。尤妙在蒼朮、木瓜並用，取"燥土以制水"之義，正應【內經】"濕淫於內，治以苦熱"之訓。

用藥特色尤見匠心：大腹皮配木香，既行三焦之氣滯，又助苓術之運化；芡實、山藥雙補脾腎，固攝精微；馬齒莧一味爲反佐，防溫燥太過而生鬱熱。全方溫陽不礙濕，化濕不傷正，深得"益火之源以消陰翳"三昧。

複診減蒼朮、木瓜而增蘆根、瓜蔞皮，尤見進退之妙。舌轉黃苔示濕已化熱，故去辛燥而加清透，此即葉天士"到氣才可清氣"之活用。全案始終把握"濕爲陰邪，非溫不化"大法，而能隨證變通，確顯經方與時方融合之臻境。

今之臨床見肛門潮濕者，多囿於"濕熱下注"之成見，妄投苦寒，每致冰伏其邪。此案提示：凡遇滲液清稀、倦怠脈弱者，當察陽氣之衰旺。昔年張景岳言"濕熱之病，宜辨虛實"，此案可爲註腳。學者若能參透其中陰陽消長之機，則於濕證辨治思過半矣。