附子理中汤加味治疗肛门潮湿

柯某某，男，62岁。2017年3月21日初诊。诉头晕，伴肛门潮湿、有黏液且质稀量多、偶有坠痛感、神疲乏力、腹胀纳呆、食后嗳气、舌红、苔薄黄润、脉细滑等症。有头晕病史。

诊断：肛门潮湿（寒湿下注）。

治法：温补脾肾、芳香化湿。

处方：附子理中汤加味：苍术30克，麸炒白术15克，党参15克，干姜10克，炙甘草10克，熟附子（先煎）10克，大腹皮15克，山药20克，芡实20克，木瓜20克，木香（后下）10克，马齿苋30克。10服，每日1服，水煎服，分2次温服。注意休息，多饮水，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品，节房室，畅情志。

2017年4月4日复诊：前药后肛门潮湿明显好转，晚饭后偶有疲乏，舌红苔黄，脉滑。原方去苍术、木瓜、大腹皮，加芦根20克，瓜蒌皮15克。再进7服，后未再复诊。

肛门潮湿者多见于虚实两端，此案患者肛门潮湿，伴有黏液且质稀量多，偶有坠痛感，神疲乏力，腹胀纳呆，食后嗳气，当属虚证，故而刘志龙教授用附子理中汤加味温补脾肾、芳香化湿。药用附子、干姜、党参温补脾肾阳气，驱除在里之寒湿，木香芳香化湿、行气健脾，苍术、麸炒白术、山药、木瓜健脾燥湿，大腹皮、芡实淡渗利湿健脾，马齿苋反佐之用，甘草调合诸药。故而辨证准确，效如桴鼓。（作者单位为珠海市中西医结合医院名中医工作室）

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《附子理中汤加味治肛门潮湿案析义》

珠海柯某案，诚为脾肾阳虚、寒湿下注之典型。患者年逾六甲，阳气已衰，症见肛门渗液清稀、腹胀神疲，更兼舌润脉滑，显系太阴少阴同病。今就本案理法方药析之如次。

一、病机枢要
《灵枢·口问》言"中气不足，溲便为之变"，本案肛门渗液实为脾阳不振、统摄失司之候。患者兼见食后嗳气、纳呆乏力，乃《伤寒论》所谓"脏有寒"之象。舌虽红而苔润，脉虽滑而细，此真寒假热之征，恰如张景岳所云"阴症似阳"者。其头晕病史，更提示清阳不升之机。

二、方药精析
刘教授以附子理中汤为底方，深合"益火之源以消阴翳"之旨。方中附子、干姜相须为用，取法四逆汤意；参、术、草三味，暗合四君子汤义。尤妙在佐使配伍：大腹皮、木瓜通腑化湿而不伤正，取"轻可去实"之理；马齿苋性凉反佐，既防燥热太过，又合"湿郁化热"之虑。更以芡实、山药固摄下元，深得"治湿不忘固肾"之要。

三、转归启示
二诊减苍术、木瓜等辛燥之品，加芦根、瓜蒌皮清润之属，正体现"阳复热生"之变。然未再复诊稍憾，若依《内经》"衰其大半而止"之训，恐当续予香砂六君调理脾胃，以固其本。

此案启示有三：首辨寒热真假，次察标本缓急，终须动态调方。今人治肛肠病多囿于湿热，然东垣云"脾胃虚则阴火上行"，本案正示阳虚湿陷之变，学者当于此等处着眼。

《附子理中汤加味治肛门潮湿案析义》

珠海柯某案，诚为脾肾阳虚、寒湿下注之典型。患者年逾六旬，元阳已衰，症见肛门渗液清稀、腹胀神疲，更兼舌润脉滑，显系太阴少阴同病。此案辨证之精当，组方之巧妙，足资后学参详。

细究病机，当责之脾肾阳微，三焦气化失司。脾阳不振则湿浊内生，肾火式微则水液失摄，下注魄门而为濡泄。刘师以附子理中汤为底方，深合《伤寒论》"自利不渴者，属太阴"之旨。方中附子直补命门，合干姜成仲景四逆格局；参、术、草重建中州，暗合理中法度。尤妙在苍术、木瓜并用，取"燥土以制水"之义，正应《内经》"湿淫于内，治以苦热"之训。

用药特色尤见匠心：大腹皮配木香，既行三焦之气滞，又助苓术之运化；芡实、山药双补脾肾，固摄精微；马齿苋一味为反佐，防温燥太过而生郁热。全方温阳不碍湿，化湿不伤正，深得"益火之源以消阴翳"三昧。

复诊减苍术、木瓜而增芦根、瓜蒌皮，尤见进退之妙。舌转黄苔示湿已化热，故去辛燥而加清透，此即叶天士"到气才可清气"之活用。全案始终把握"湿为阴邪，非温不化"大法，而能随证变通，确显经方与时方融合之臻境。

今之临床见肛门潮湿者，多囿于"湿热下注"之成见，妄投苦寒，每致冰伏其邪。此案提示：凡遇渗液清稀、倦怠脉弱者，当察阳气之衰旺。昔年张景岳言"湿热之病，宜辨虚实"，此案可为注脚。学者若能参透其中阴阳消长之机，则于湿证辨治思过半矣。