鳖甲消症汤治疗子宫肌瘤

薛某，女，48岁。2005年7月12日初诊。确诊为子宫肌瘤6年有余。16岁初潮，月经周期近10年来十分紊乱，多为23～25日，出血量也较多，颜色鲜红，有小血块，经期常为7～10日，经期腰部坠胀连及会阴，经前乳房胸胁常作胀痛，情绪烦躁，失眠；经后则常因出血较多，有贫血症状，常伴腰脊酸软、头晕心悸、面色萎黄、精神不振、甚至面浮虚肿等。平素白带亦多、黄白相兼，外阴常常因此发红湿痒。平常胃部常常痞胀疼痛，胃镜检查有慢性胃炎。舌暗红，边有瘀点，脉细涩微数。证属血分瘀热。治则为凉血化瘀。处方：黄芩10克，黄连5克，生地45克，当归10克，川芎10克，制鳖甲30克，制龟板30克，炒地榆15克，白芍15克。水煎日分3服。

治疗经过：经前服上方直取活血化瘀、软坚散结、清热凉血效果；经后则加熟地、山药、菟丝子、茯苓等药，取其补益气血、益肝肾之功。初用上方时出血量仍较多，加乌贼骨18克，生牡蛎30克，服后止血效果较好。除偶然因外出等因素未能服药外，持续服用5个多月，取得较好效果：月经周期28日左右，每月按时而至，经量也减少大半，3～4日干净，无血块亦无腹痛，白带也完全正常，经前之乳房胀痛、经后之气血虚损表现均已消失。妇检：子宫体呈孕6周大小，提示子宫肌瘤明显缩小。其长期胃部痞胀疼痛，竟在治疗过程完全消失，饮食大有改善，整个身体情况较治疗前明显健康。

《灵枢·水胀篇》云：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不得泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下。”瘀血恶血凝集日久，起因虽为寒气，日久则可酝酿生热，现代饮食五味杂陈，生煎炙煿，寒温不调，最易生湿蕴热也。瘀血与湿热相聚积，日久则为有形之结块，湿热灼伤冲任脉络则血妄行。子宫肌瘤患者又多阴血亏损，相火偏亢，其绝经期也常延迟推后。随妇科名家刘奉五先生学习，渐知治疗子宫肌瘤，活血化瘀、消症散结固然重要，然用药能从瘀血、湿热、相火偏盛三者联结之角度考虑，则对子宫肌瘤之病理及用药有更深层次之认识。故既用刘奉五先生常用之芩连四物汤清利相火、湿热，亦合鳖甲、龟板软坚散结，去子宫症瘕肿物息肉。历来本草多谓鳖甲、龟板主崩中漏下，此崩中漏下当系子宫肌瘤所致，古贤或已先知。

此类活血化瘀方药常服，部分患者或有上腹饱胀疼痛不适、饮食稍减，脾胃伤也。故对脾虚之人，用方之始即可酌情加用健脾胃药。然本例服药后其饮食反而增加，胃痞疼痛消失，或其脾胃本蕴瘀血与湿热，本治方化其瘀血与湿热，有利其脾胃故也。（何钱 贵州省江口县人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《论鳖甲消症汤治疗子宫肌瘤的理法方药》

子宫肌瘤一症，古称"石瘕"，《灵枢》已明言其病机在于"恶血当泻不泻"。观此案患者经乱量多、舌暗瘀点、脉细涩数，显系瘀热互结、冲任损伤之候。薛案治疗之妙，在于深谙"瘀、热、虚"三端交织的病机本质，融通刘奉五先生学术经验，遂成此标本兼顾之良方。

立方要旨有三：其一，以芩连四物汤为底方，取黄芩、黄连苦寒直折血分之热，生地、当归、川芎、白芍（即四物汤）养血调经，其中生地用量独重至45克，正合"壮水之主以制阳光"之旨。现代药理学研究表明，黄芩所含黄芩苷能显著抑制子宫平滑肌异常收缩，而当归挥发油可双向调节子宫血流，此乃古方今证相印证之理。其二，鳖甲、龟板并用，非但取其咸寒软坚消症之功，更借其介类潜阳之性，平息相火妄动。考《本草纲目》载鳖甲"主心腹症瘕坚积"，现代研究证实其所含胶原蛋白能抑制纤维母细胞增殖，恰中肌瘤病机。其三，炒地榆专入血分，既助凉血止血，又协同鳖甲散结，一药双效。

治疗过程中体现"分期论治"的学术思想：经前侧重攻邪，以活血消症为主；经后转为扶正，加熟地、山药等填补下元。这种攻补交替的策略，既避免一味攻伐伤正，又防止单纯补益恋邪，深合"大积大聚，其可犯也，衰其大半而止"的经旨。尤其值得注意的是，患者多年胃疾竟在治疗过程中不治而愈，此正印证了"治肝可以安胃"的脏腑相关理论——子宫肌瘤所致气血逆乱，本可横犯中土，今瘀热得清，胃腑自和。

临证启示有三：首当明辨瘀热轻重，若热象显著者，可酌加丹皮、赤芍；次需关注脾胃状态，本案后期加入乌贼骨、牡蛎既增强止血之效，其制酸护胃之功亦暗合保胃之需；末要重视情志调摄，经前乳胀、烦躁诸症，提示肝郁因素，可配合逍遥散化裁。现代临床常见肌瘤患者兼夹痰湿者，可参《济阴纲目》加夏枯草、浙贝母化痰散结。

此案成功之处，在于把握住"瘀热互结"的核心病机，将凉血、化瘀、软坚三法有机融合，更通过分期用药实现攻不伤正、补不碍邪的辨证统一。其治疗思路对卵巢囊肿、子宫内膜异位症等妇科症瘕疾患，亦有重要借鉴价值。然需注意，鳖甲、龟板等血肉有情之品久服可能碍胃，对便溏纳差者当佐以白术、砂仁等健脾之品，方为万全之策。

《论鳖甲消症汤治疗子宫肌瘤的理法方药》

子宫肌瘤一症，古籍多归为"症瘕"范畴，观此案治疗过程，深得"分期论治"与"标本兼顾"之要旨。患者经血紊乱、症积内结六年余，其病机诚如《灵枢》所言"衃以留止"，然细究其证，已非单纯寒凝血瘀，实已化热伤络，形成瘀热互结、冲任失调之复杂病机。

一、分期论治的学术价值
本案治疗严格遵循"经前攻邪、经后补虚"原则：经前以芩连四物汤为底方，取黄芩、黄连清血分郁热，四物汤养血活血，更佐鳖甲、龟板等血肉有情之品，既合《神农本草经》"鳖甲主心腹症瘕坚积"之论，又暗合吴鞠通"治下焦如权，非重不沉"之旨。经后加入熟地、山药等补益之品，正应《女科经纶》"经行之后，当补脾肾以资化源"之训。此种分期用药法度，实承袭了宋代陈自明《妇人大全良方》的调经思想。

二、用药特色的深层分析
特别值得注意的是，方中鳖甲、龟板同用颇具深意。考《本草纲目》，鳖甲善消症积，龟板长于滋阴，二者相伍，既消有形之结，又养受损之阴，正应对肌瘤"瘀热伤阴"的核心病机。而乌贼骨、生牡蛎的适时加入，既止血又不留瘀，深得"涩而不滞"之妙，此乃取法于《医学衷中参西录》的固涩之法。

三、脾胃兼顾的临证智慧
案中患者胃疾随症瘕消退而愈，此现象印证了《金匮要略》"见肝之病，知肝传脾"的传变理论。医者未囿于局部病灶，始终关注脾胃状态，正体现了李东垣"内伤脾胃，百病由生"的学术思想。现代临床常见长期服用活血药致胃气损伤者，本案预防性固护脾胃之法，尤值得借鉴。

四、现代临床启示
此案提示我们，治疗子宫肌瘤当突破单纯活血消症的局限，需综合考量瘀血、湿热、相火三要素。刘奉五先生芩连四物汤的活用，既清血分湿热，又平相火亢动，配合鳖甲类药物的靶向治疗，形成立体化治疗方案。这种"清热-化瘀-软坚"的三维治疗模式，对现代妇科肿瘤治疗具有重要参考价值。

结语：子宫肌瘤的治疗，贵在把握"动态病机"。此案成功之处，在于准确辨识瘀热互结的病机本质，灵活运用分期论治策略，同时注重脏腑整体调理。古人云"治病必求于本"，通过此案我们更深刻体会到，唯有将局部病灶与整体病机有机结合，方能取得稳固疗效。