鱉甲消症湯治療子宮肌瘤

薛某，女，48歲。2005年7月12日初診。確診為子宮肌瘤6年有餘。16歲初潮，月經周期近10年來十分紊亂，多為23～25日，出血量也較多，顏色鮮紅，有小血塊，經期常為7～10日，經期腰部墜脹連及會陰，經前乳房胸脅常作脹痛，情緒煩躁，失眠；經後則常因出血較多，有貧血症狀，常伴腰脊酸軟、頭暈心悸、面色萎黃、精神不振、甚至面浮虛腫等。平素白帶亦多、黃白相兼，外陰常常因此發紅濕癢。平常胃部常常痞脹疼痛，胃鏡檢查有慢性胃炎。舌暗紅，邊有瘀點，脈細澀微數。證屬血分瘀熱。治則為涼血化瘀。處方：黃芩10克，黃連5克，生地45克，當歸10克，川芎10克，制鱉甲30克，制龜板30克，炒地榆15克，白芍15克。水煎日分3服。

治療經過：經前服上方直取活血化瘀、軟堅散結、清熱涼血效果；經後則加熟地、山藥、菟絲子、茯苓等藥，取其補益氣血、益肝腎之功。初用上方時出血量仍較多，加烏賊骨18克，生牡蠣30克，服後止血效果較好。除偶然因外出等因素未能服藥外，持續服用5個多月，取得較好效果：月經周期28日左右，每月按時而至，經量也減少大半，3～4日乾淨，無血塊亦無腹痛，白帶也完全正常，經前之乳房脹痛、經後之氣血虛損表現均已消失。婦檢：子宮體呈孕6周大小，提示子宮肌瘤明顯縮小。其長期胃部痞脹疼痛，竟在治療過程完全消失，飲食大有改善，整個身體情況較治療前明顯健康。

【靈樞·水脹篇】云：『石瘕生於胞中，寒氣客於子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不得瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下。』瘀血惡血凝集日久，起因雖為寒氣，日久則可醞釀生熱，現代飲食五味雜陳，生煎炙煿，寒溫不調，最易生濕蘊熱也。瘀血與濕熱相聚積，日久則為有形之結塊，濕熱灼傷沖任脈絡則血妄行。子宮肌瘤患者又多陰血虧損，相火偏亢，其絕經期也常延遲推後。隨婦科名家劉奉五先生學習，漸知治療子宮肌瘤，活血化瘀、消症散結固然重要，然用藥能從瘀血、濕熱、相火偏盛三者聯結之角度考慮，則對子宮肌瘤之病理及用藥有更深層次之認識。故既用劉奉五先生常用之芩連四物湯清利相火、濕熱，亦合鱉甲、龜板軟堅散結，去子宮症瘕腫物息肉。歷來本草多謂鱉甲、龜板主崩中漏下，此崩中漏下當系子宮肌瘤所致，古賢或已先知。

此類活血化瘀方藥常服，部分患者或有上腹飽脹疼痛不適、飲食稍減，脾胃傷也。故對脾虛之人，用方之始即可酌情加用健脾胃藥。然本例服藥後其飲食反而增加，胃痞疼痛消失，或其脾胃本蘊瘀血與濕熱，本治方化其瘀血與濕熱，有利其脾胃故也。（何錢 貴州省江口縣人民醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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【論鱉甲消症湯治療子宮肌瘤的理法方藥】

子宮肌瘤一症，古稱"石瘕"，【靈樞】已明言其病機在於"惡血當瀉不瀉"。觀此案患者經亂量多、舌暗瘀點、脈細澀數，顯系瘀熱互結、沖任損傷之候。薛案治療之妙，在於深諳"瘀、熱、虛"三端交織的病機本質，融通劉奉五先生學術經驗，遂成此標本兼顧之良方。

立方要旨有三：其一，以芩連四物湯為底方，取黃芩、黃連苦寒直折血分之熱，生地、當歸、川芎、白芍（即四物湯）養血調經，其中生地用量獨重至45克，正合"壯水之主以制陽光"之旨。現代藥理學研究表明，黃芩所含黃芩苷能顯著抑制子宮平滑肌異常收縮，而當歸揮髮油可雙向調節子宮血流，此乃古方今證相印證之理。其二，鱉甲、龜板並用，非但取其咸寒軟堅消症之功，更借其介類潛陽之性，平息相火妄動。考【本草綱目】載鱉甲"主心腹症瘕堅積"，現代研究證實其所含膠原蛋白能抑制纖維母細胞增殖，恰中肌瘤病機。其三，炒地榆專入血分，既助涼血止血，又協同鱉甲散結，一藥雙效。

治療過程中體現"分期論治"的學術思想：經前側重攻邪，以活血消症為主；經後轉為扶正，加熟地、山藥等填補下元。這種攻補交替的策略，既避免一味攻伐傷正，又防止單純補益戀邪，深合"大積大聚，其可犯也，衰其大半而止"的經旨。尤其值得注意的是，患者多年胃疾竟在治療過程中不治而愈，此正印證了"治肝可以安胃"的臟腑相關理論——子宮肌瘤所致氣血逆亂，本可橫犯中土，今瘀熱得清，胃腑自和。

臨證啟示有三：首當明辨瘀熱輕重，若熱象顯著者，可酌加丹皮、赤芍；次需關注脾胃狀態，本案後期加入烏賊骨、牡蠣既增強止血之效，其制酸護胃之功亦暗合保胃之需；末要重視情志調攝，經前乳脹、煩躁諸症，提示肝鬱因素，可配合逍遙散化裁。現代臨床常見肌瘤患者兼夾痰濕者，可參【濟陰綱目】加夏枯草、浙貝母化痰散結。

此案成功之處，在於把握住"瘀熱互結"的核心病機，將涼血、化瘀、軟堅三法有機融合，更通過分期用藥實現攻不傷正、補不礙邪的辨證統一。其治療思路對卵巢囊腫、子宮內膜異位症等婦科症瘕疾患，亦有重要借鑑價值。然需注意，鱉甲、龜板等血肉有情之品久服可能礙胃，對便溏納差者當佐以白朮、砂仁等健脾之品，方為萬全之策。

【論鱉甲消症湯治療子宮肌瘤的理法方藥】

子宮肌瘤一症，古籍多歸為"症瘕"範疇，觀此案治療過程，深得"分期論治"與"標本兼顧"之要旨。患者經血紊亂、症積內結六年余，其病機誠如【靈樞】所言"衃以留止"，然細究其證，已非單純寒凝血瘀，實已化熱傷絡，形成瘀熱互結、沖任失調之複雜病機。

一、分期論治的學術價值
本案治療嚴格遵循"經前攻邪、經後補虛"原則：經前以芩連四物湯為底方，取黃芩、黃連清血分鬱熱，四物湯養血活血，更佐鱉甲、龜板等血肉有情之品，既合【神農本草經】"鱉甲主心腹症瘕堅積"之論，又暗合吳鞠通"治下焦如權，非重不沉"之旨。經後加入熟地、山藥等補益之品，正應【女科經綸】"經行之後，當補脾腎以資化源"之訓。此種分期用藥法度，實承襲了宋代陳自明【婦人大全良方】的調經思想。

二、用藥特色的深層分析
特別值得注意的是，方中鱉甲、龜板同用頗具深意。考【本草綱目】，鱉甲善消症積，龜板長於滋陰，二者相伍，既消有形之結，又養受損之陰，正應對肌瘤"瘀熱傷陰"的核心病機。而烏賊骨、生牡蠣的適時加入，既止血又不留瘀，深得"澀而不滯"之妙，此乃取法於【醫學衷中參西錄】的固澀之法。

三、脾胃兼顧的臨證智慧
案中患者胃疾隨症瘕消退而愈，此現象印證了【金匱要略】"見肝之病，知肝傳脾"的傳變理論。醫者未囿於局部病灶，始終關注脾胃狀態，正體現了李東垣"內傷脾胃，百病由生"的學術思想。現代臨床常見長期服用活血藥致胃氣損傷者，本案預防性固護脾胃之法，尤值得借鑑。

四、現代臨床啟示
此案提示我們，治療子宮肌瘤當突破單純活血消症的局限，需綜合考量瘀血、濕熱、相火三要素。劉奉五先生芩連四物湯的活用，既清血分濕熱，又平相火亢動，配合鱉甲類藥物的靶向治療，形成立體化治療方案。這種"清熱-化瘀-軟堅"的三維治療模式，對現代婦科腫瘤治療具有重要參考價值。

結語：子宮肌瘤的治療，貴在把握"動態病機"。此案成功之處，在於準確辨識瘀熱互結的病機本質，靈活運用分期論治策略，同時注重臟腑整體調理。古人云"治病必求於本"，通過此案我們更深刻體會到，唯有將局部病灶與整體病機有機結合，方能取得穩固療效。