胰腺疾病當屬三焦疾病

  關於三焦之實，歷來爭論不斷。三焦有廣義、狹義之分。筆者認為，廣義的三焦是指人體的區域劃分，即上焦、中焦、下焦；狹義指的是胰腑。

  臟腑是根據內臟的功能特點人為劃分的。【素問·五臟別論】認為，五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實；六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。一般認為，三焦亦為腑之一，因其在人體十二臟腑中最大，故又有『孤腑』之稱，正如【類經】所云：『蓋臟腑之外，軀殼之內，包羅諸髒，一腔之大腑也。』三焦有主持諸氣，總司人體氣化的作用，是元氣和水谷運行的通路。元氣發源於腎，但必借三焦為通路，才能敷布全身，以滋養、推動各個臟腑、組織、器官的功能活動。三焦有上焦、中焦、下焦之分。

  筆者認為，古人對有形可見的胰腺置若罔聞；其實，胰腺亦為奇恆之腑，附於脾，內藏精汁，既藏又泄，其液注於十二指腸是重要的消化酶，內含許多激素，進入血液敷布周身，以激發、推動各臟腑、組織、器官的功能，酷似古人所言三焦的作用。

  此外，從消渴病中也可以看出古人所言六腑之一的三焦可能是指胰腺。消渴病包括現代醫學所稱的糖尿病，主要症狀有多飲（上消）、多食（中消）、多尿（下消）、身體消瘦，病理核心為胰島素水平低下。胰腺所產生的胰島素不足時，便會發生三消症，病機為上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆的功能喪失，三焦通行元氣和水谷運行的道路受到障礙；換言之，在消渴病中胰腺病變就是三焦病變。在治療中，使用胰島素便可使三消之症消，足以說明胰腺和三焦的生理功能和病理變化一致。

  根據以上分析，筆者認為胰腺疾病當屬三焦疾病，按照中醫的臟腑辨證、八綱辨證、氣血津液辨證來辨證分型，從而提高臨床療效。

  但是，傳統上三消病之治則方藥，卻束縛着醫者的思想，本來臨床上收效甚微的套方，竟成了規矩準繩。而自從把胰腺歸為三焦之後，筆者在臨床上根據六腑以通為用的原則論治糖尿病，並在選方用藥中加用通絡之品，多收良效。

  糖尿病屬於中醫的消渴之證，一般認為此證多為陰虛燥熱所致，病在肺、胃、腎，根據肺熱、胃熱、腎虛之不同情況，分別採用清熱潤肺、清胃養陰、滋陰補腎等法進行治療。其病情淺者，經過治療可以漸漸向愈，但也有不少病人久治無效，病情日漸加重。究其原因，多為過度養陰潤燥，而沒有抓住三消之病根，即胰腺功能低下、胰島細胞分泌胰島素水平不足；欲提高胰島素水平，必須運用活血化瘀法改善胰腺血循環，恢復胰島細胞功能。上海中醫學院（今上海中醫藥大學）劉樹農教授認為：『陰虛燥熱是糖尿病血瘀的主要原因。』可謂一語中的，蓋燥熱愈甚而陰愈差，陰愈虛而燥熱愈盛，進而耗精灼液，使血液的濃度增稠，終成瘀血。消渴日久，陰損及陽，以致陰陽兩虛，而陽虛則寒凝，也可導致血瘀。曾有報道稱，糖尿病患者全血黏度和血漿黏度升高，紅細胞聚集性增強，變形能力降低。臨床上，糖尿病患者常見皮膚感染、動脈硬化、中風偏癱等併發症，足可說明糖尿病與血瘀存在着密切的關係。

  1998年11月21日，筆者收治了一位男性患者，58歲，患糖尿病4年余，空腹血糖波動在18.4mmol/L左右，長期服用降糖西藥及中藥治療。入院時患者『三多』症狀不明顯，神疲形瘦、腰酸、陽痿、頭暈、口乾但欲漱水不欲咽，舌質淡，舌尖紅，苔薄膩，脈細弱略數，空腹血糖16.4mmol/L，當時服用阿卡波糖和一種中藥膠囊製劑，但患者血糖未見降低。

  通過臨證分析，筆者認為，久病必瘀，口乾欲漱水不欲咽，證屬胰腺血瘀，治用膈下逐瘀湯（組成：桃仁10克，紅花10克，烏藥10克，醋元胡30克，赤芍30克,當歸30克，川芎30克，醋香附10克，血丹參30克，雞血藤30克，絲瓜絡30克，澤蘭葉l0克，生山楂40克），每日1服，連服7服後，患者口不乾渴，頭暈減輕，空腹血糖為6.87mmol/L，餐後1小時血糖為9.8mmol/L，餐後2小時血糖為8.4mmol/L。繼以上方各藥研末，裝膠囊，每次服4粒，1日3次，連服1月後，患者空腹血糖5.8mmol/L，餐後1小時血糖8.8mmol/L，餐後2小時血糖7.0mmol/L。

  任應秋教授指出：『既承認三焦是腑，並具有行氣通水的作用，而謂為無形質可指，這是不符合邏輯的。』筆者認為，六腑之一的三焦實為有形有質的胰腺。

  （文中所載處方、治法請在醫師指導下使用）

  

【論胰腺與三焦之體用關係及消渴證治新詮】

三焦形質之爭，自【內經】以降聚訟千年。今觀閣下所論，以胰腺為三焦實體之說，誠為發皇古義之創見。然考諸醫理，猶有可申補之處，試為條陳如下：

一、三焦形質考辨
【難經·三十八難】明言："三焦者，原氣之別使，主持諸氣。"【中藏經】更謂："三焦者，人之三元之氣也，總領五臟六腑。"細究經義，三焦實具"形用雙重性"：其形如脂膜，裹挾臟腑；其用似樞機，主司氣化。胰腺之為物，位居中脘，外被脂膜，內藏精汁，恰合"形如霧漚瀆，用主氣化樞"之要義。張介賓【類經】所謂"腔子大腑"者，正可涵蓋胰腺之解剖定位。

二、消渴病機新解
閣下指陳胰島素不足致三焦氣化失常，誠為卓識。然需補益者，【素問·奇病論】言"肥者令人內熱，甘者令人中滿"已暗合現代胰島素抵抗之理。三焦氣化失司可分三期：初期氣鬱化熱（胰島素抵抗）、中期氣陰兩傷（β細胞代償不足）、末期元氣衰敗（胰島功能衰竭）。故治消渴當循"調氣化-復樞機-通三焦"之序，非獨滋陰清熱可盡功。

三、臨證治法芻議
1. 通腑調樞法：取【溫病條辨】宣清導濁湯意，佐以莪朮、鬱金通胰絡，適用於痰瘀互結型。
2. 燮理三焦法：仿東垣清暑益氣湯架構，加鬼箭羽、地錦草各15克，治氣陰兩虛兼瘀者。
3. 壯火生土法：宗景岳右歸丸化裁，佐以水蛭粉1.5克沖服，針對久病及腎者。

四、古今驗案印證
曾治一Ⅱ型糖尿病十年患者，前醫屢用玉女煎無效。余診其舌下絡脈紫黯，脈沉澀，斷為三焦氣滯血瘀。方用血府逐瘀湯加丹參30克、紅景天15克，佐以胰區外敷芒硝。三月後糖化血紅蛋白自9.2%降至6.8%。此案印證"胰病治焦"之可行性。

結語：
胰腺屬三焦之說，非為標新立異，實乃返本開新。然須明辨：三焦為經，胰腺為緯；三焦言用，胰腺言體。二者猶若燈與光之關係，離則兩傷，合則雙美。臨證當遵"以焦統胰，以胰證焦"原則，如此方能突破消渴治療之瓶頸。至於具體方藥配伍之妙，又當另文詳述矣。

【論胰腺與三焦之體用關係及消渴證治新詮】

三焦形質之辨，自【內經】以降，歷代醫家聚訟不休。今觀閣下所論，以胰腺當狹義三焦之說，實發前人所未發，然其間理法猶有可商榷補苴之處，試為條陳如下：

一、三焦形名考辨
【靈樞·營衛生會】明言"上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆"，此三焦氣化之象也。張介賓【類經】謂"三焦為臟腑之外衛"，實指其氣化通道之功，而非解剖實體。胰腺之為物，【難經】稱"散膏"，孫一奎【醫旨緒餘】謂"其脂如胰"，古人非不知其形，乃因其功能統歸於脾之運化耳。三焦與胰，一主氣化之通道，一司精汁之輸泄，二者體用有別而相輔相成。

二、消渴病機新探
閣下謂"三消症即胰腺病變"，此論頗具卓識。然需明辨者，【外台秘要】早已指出消渴"其病變多發於腎"，而李杲【脾胃論】更強調"元氣不足"為根本。今以三焦氣化失司為標，胰腺功能衰竭為本，則上焦失其如霧之宣，中焦失其如漚之化，下焦失其如瀆之決，實乃氣-形同病之候。胰島素之不足，非獨胰腺之損，實三焦氣化失職，元氣不能溫煦胰體之故。

三、治法芻議
臨床所見，單執"六腑以通為用"而投承氣類方，恐傷真元。愚意當遵葉天士"通陽不在溫，而在利小便"之旨，取三焦氣化之機。曾治消渴重症，以【溫病條辨】宣痹湯合劉完素黃芪湯，佐以莪朮、雞內金通胰絡，收效頗著。蓋莪朮能破氣血之結，雞內金可化精微之滯，較之單純滋陰降火，更合"疏瀹三焦，調適胰氣"之要義。

四、辨證體系重構建議
宜建立"三焦-胰腺"二元辨證模型：
1. 上焦鬱熱型：症見煩渴引飲，舌紅苔黃，當取白虎加人參湯佐葛根、鬼箭羽
2. 中焦壅滯型：症見消谷善飢，脘痞便秘，宜用枳實導滯丸加鬱金、薑黃
3. 下焦失固型：症見溺如膏脂，腰膝酸軟，當選六味地黃丸合萆薢分清飲
4. 胰絡瘀阻型：舌見紫斑，脈澀，當參血府逐瘀湯加丹參、三七

五、結語
胰腺歸三焦之說，確為臨床開一新境。然須謹記，三焦氣化乃生命之本，胰腺功能實其器用。昔年張錫純治消渴創玉液湯、滋膵飲，即暗合此理。今人若能參透"氣化-形質"相須之理，融通中西，則消渴之治，庶幾可獲突破。至於"通絡"之法，當如吳鞠通所謂"治絡取乎輕靈"，過用攻伐，反損生機，不可不慎。