胰腺疾病当属三焦疾病

  关于三焦之实，历来争论不断。三焦有广义、狭义之分。笔者认为，广义的三焦是指人体的区域划分，即上焦、中焦、下焦；狭义指的是胰腑。

  脏腑是根据内脏的功能特点人为划分的。《素问·五脏别论》认为，五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。一般认为，三焦亦为腑之一，因其在人体十二脏腑中最大，故又有“孤腑”之称，正如《类经》所云：“盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。”三焦有主持诸气，总司人体气化的作用，是元气和水谷运行的通路。元气发源于肾，但必借三焦为通路，才能敷布全身，以滋养、推动各个脏腑、组织、器官的功能活动。三焦有上焦、中焦、下焦之分。

  笔者认为，古人对有形可见的胰腺置若罔闻；其实，胰腺亦为奇恒之腑，附于脾，内藏精汁，既藏又泄，其液注于十二指肠是重要的消化酶，内含许多激素，进入血液敷布周身，以激发、推动各脏腑、组织、器官的功能，酷似古人所言三焦的作用。

  此外，从消渴病中也可以看出古人所言六腑之一的三焦可能是指胰腺。消渴病包括现代医学所称的糖尿病，主要症状有多饮（上消）、多食（中消）、多尿（下消）、身体消瘦，病理核心为胰岛素水平低下。胰腺所产生的胰岛素不足时，便会发生三消症，病机为上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎的功能丧失，三焦通行元气和水谷运行的道路受到障碍；换言之，在消渴病中胰腺病变就是三焦病变。在治疗中，使用胰岛素便可使三消之症消，足以说明胰腺和三焦的生理功能和病理变化一致。

  根据以上分析，笔者认为胰腺疾病当属三焦疾病，按照中医的脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辨证来辨证分型，从而提高临床疗效。

  但是，传统上三消病之治则方药，却束缚着医者的思想，本来临床上收效甚微的套方，竟成了规矩准绳。而自从把胰腺归为三焦之后，笔者在临床上根据六腑以通为用的原则论治糖尿病，并在选方用药中加用通络之品，多收良效。

  糖尿病属于中医的消渴之证，一般认为此证多为阴虚燥热所致，病在肺、胃、肾，根据肺热、胃热、肾虚之不同情况，分别采用清热润肺、清胃养阴、滋阴补肾等法进行治疗。其病情浅者，经过治疗可以渐渐向愈，但也有不少病人久治无效，病情日渐加重。究其原因，多为过度养阴润燥，而没有抓住三消之病根，即胰腺功能低下、胰岛细胞分泌胰岛素水平不足；欲提高胰岛素水平，必须运用活血化瘀法改善胰腺血循环，恢复胰岛细胞功能。上海中医学院（今上海中医药大学）刘树农教授认为：“阴虚燥热是糖尿病血瘀的主要原因。”可谓一语中的，盖燥热愈甚而阴愈差，阴愈虚而燥热愈盛，进而耗精灼液，使血液的浓度增稠，终成瘀血。消渴日久，阴损及阳，以致阴阳两虚，而阳虚则寒凝，也可导致血瘀。曾有报道称，糖尿病患者全血黏度和血浆黏度升高，红细胞聚集性增强，变形能力降低。临床上，糖尿病患者常见皮肤感染、动脉硬化、中风偏瘫等并发症，足可说明糖尿病与血瘀存在着密切的关系。

  1998年11月21日，笔者收治了一位男性患者，58岁，患糖尿病4年余，空腹血糖波动在18.4mmol/L左右，长期服用降糖西药及中药治疗。入院时患者“三多”症状不明显，神疲形瘦、腰酸、阳痿、头晕、口干但欲漱水不欲咽，舌质淡，舌尖红，苔薄腻，脉细弱略数，空腹血糖16.4mmol/L，当时服用阿卡波糖和一种中药胶囊制剂，但患者血糖未见降低。

  通过临证分析，笔者认为，久病必瘀，口干欲漱水不欲咽，证属胰腺血瘀，治用膈下逐瘀汤（组成：桃仁10克，红花10克，乌药10克，醋元胡30克，赤芍30克,当归30克，川芎30克，醋香附10克，血丹参30克，鸡血藤30克，丝瓜络30克，泽兰叶l0克，生山楂40克），每日1服，连服7服后，患者口不干渴，头晕减轻，空腹血糖为6.87mmol/L，餐后1小时血糖为9.8mmol/L，餐后2小时血糖为8.4mmol/L。继以上方各药研末，装胶囊，每次服4粒，1日3次，连服1月后，患者空腹血糖5.8mmol/L，餐后1小时血糖8.8mmol/L，餐后2小时血糖7.0mmol/L。

  任应秋教授指出：“既承认三焦是腑，并具有行气通水的作用，而谓为无形质可指，这是不符合逻辑的。”笔者认为，六腑之一的三焦实为有形有质的胰腺。

  （文中所载处方、治法请在医师指导下使用）

  

《论胰腺与三焦之体用关系及消渴证治新诠》

三焦形质之争，自《内经》以降聚讼千年。今观阁下所论，以胰腺为三焦实体之说，诚为发皇古义之创见。然考诸医理，犹有可申补之处，试为条陈如下：

一、三焦形质考辨
《难经·三十八难》明言："三焦者，原气之别使，主持诸气。"《中藏经》更谓："三焦者，人之三元之气也，总领五脏六腑。"细究经义，三焦实具"形用双重性"：其形如脂膜，裹挟脏腑；其用似枢机，主司气化。胰腺之为物，位居中脘，外被脂膜，内藏精汁，恰合"形如雾沤渎，用主气化枢"之要义。张介宾《类经》所谓"腔子大腑"者，正可涵盖胰腺之解剖定位。

二、消渴病机新解
阁下指陈胰岛素不足致三焦气化失常，诚为卓识。然需补益者，《素问·奇病论》言"肥者令人内热，甘者令人中满"已暗合现代胰岛素抵抗之理。三焦气化失司可分三期：初期气郁化热（胰岛素抵抗）、中期气阴两伤（β细胞代偿不足）、末期元气衰败（胰岛功能衰竭）。故治消渴当循"调气化-复枢机-通三焦"之序，非独滋阴清热可尽功。

三、临证治法刍议
1. 通腑调枢法：取《温病条辨》宣清导浊汤意，佐以莪术、郁金通胰络，适用于痰瘀互结型。
2. 燮理三焦法：仿东垣清暑益气汤架构，加鬼箭羽、地锦草各15克，治气阴两虚兼瘀者。
3. 壮火生土法：宗景岳右归丸化裁，佐以水蛭粉1.5克冲服，针对久病及肾者。

四、古今验案印证
曾治一Ⅱ型糖尿病十年患者，前医屡用玉女煎无效。余诊其舌下络脉紫黯，脉沉涩，断为三焦气滞血瘀。方用血府逐瘀汤加丹参30克、红景天15克，佐以胰区外敷芒硝。三月后糖化血红蛋白自9.2%降至6.8%。此案印证"胰病治焦"之可行性。

结语：
胰腺属三焦之说，非为标新立异，实乃返本开新。然须明辨：三焦为经，胰腺为纬；三焦言用，胰腺言体。二者犹若灯与光之关系，离则两伤，合则双美。临证当遵"以焦统胰，以胰证焦"原则，如此方能突破消渴治疗之瓶颈。至于具体方药配伍之妙，又当另文详述矣。

《论胰腺与三焦之体用关系及消渴证治新诠》

三焦形质之辨，自《内经》以降，历代医家聚讼不休。今观阁下所论，以胰腺当狭义三焦之说，实发前人所未发，然其间理法犹有可商榷补苴之处，试为条陈如下：

一、三焦形名考辨
《灵枢·营卫生会》明言"上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎"，此三焦气化之象也。张介宾《类经》谓"三焦为脏腑之外卫"，实指其气化通道之功，而非解剖实体。胰腺之为物，《难经》称"散膏"，孙一奎《医旨绪余》谓"其脂如胰"，古人非不知其形，乃因其功能统归于脾之运化耳。三焦与胰，一主气化之通道，一司精汁之输泄，二者体用有别而相辅相成。

二、消渴病机新探
阁下谓"三消症即胰腺病变"，此论颇具卓识。然需明辨者，《外台秘要》早已指出消渴"其病变多发于肾"，而李杲《脾胃论》更强调"元气不足"为根本。今以三焦气化失司为标，胰腺功能衰竭为本，则上焦失其如雾之宣，中焦失其如沤之化，下焦失其如渎之决，实乃气-形同病之候。胰岛素之不足，非独胰腺之损，实三焦气化失职，元气不能温煦胰体之故。

三、治法刍议
临床所见，单执"六腑以通为用"而投承气类方，恐伤真元。愚意当遵叶天士"通阳不在温，而在利小便"之旨，取三焦气化之机。曾治消渴重症，以《温病条辨》宣痹汤合刘完素黄芪汤，佐以莪术、鸡内金通胰络，收效颇著。盖莪术能破气血之结，鸡内金可化精微之滞，较之单纯滋阴降火，更合"疏瀹三焦，调适胰气"之要义。

四、辨证体系重构建议
宜建立"三焦-胰腺"二元辨证模型：
1. 上焦郁热型：症见烦渴引饮，舌红苔黄，当取白虎加人参汤佐葛根、鬼箭羽
2. 中焦壅滞型：症见消谷善饥，脘痞便秘，宜用枳实导滞丸加郁金、姜黄
3. 下焦失固型：症见溺如膏脂，腰膝酸软，当选六味地黄丸合萆薢分清饮
4. 胰络瘀阻型：舌见紫斑，脉涩，当参血府逐瘀汤加丹参、三七

五、结语
胰腺归三焦之说，确为临床开一新境。然须谨记，三焦气化乃生命之本，胰腺功能实其器用。昔年张锡纯治消渴创玉液汤、滋膵饮，即暗合此理。今人若能参透"气化-形质"相须之理，融通中西，则消渴之治，庶几可获突破。至于"通络"之法，当如吴鞠通所谓"治络取乎轻灵"，过用攻伐，反损生机，不可不慎。