從『外內合邪』談眩暈的辨證論治

外內合邪，見於【素問·咳論】，是指因臟腑本身先有損傷，內疾產生，又在外感邪氣牽引下發生臟腑的病變表現。

『眩』是指眼花，『暈』是指視物模糊昏花，或眼前發黑，頭暈旋轉，站立不穩，因二者常同時出現，故合稱『眩暈』。由於引起眩暈的疾病很多，而且不同疾病的病因也有所不同，其病因多爲情志所傷、飲食不節、失血、勞倦過度等方，而主要病機有肝陽上亢、腎精不足、心脾兩虛、脾虛濕擾四個方面，所以筆者將從外內合邪方面對此做下淺談。

肝陽上亢眩暈

【素問·至真要大論】曰：『諸風掉眩，皆屬於肝。』肝爲風木之髒，肝有病變則多化風，因『風善行數變』，故表現出眩暈症狀。在內常爲肝陰不足，陰不制陽；或腎陰不足，水不涵木，使肝陽發生偏亢。然而肝陽偏亢常因症狀較輕，故表現不甚明顯，但此時已有病邪內伏。到了人體內正氣虛損到一定程度，再感受外來風邪或者情志刺激，如暴怒，外內合邪導致『血之與氣並走於上』，肝陽化風成生『內風』上擾清竅而致清竅不利，生成眩暈症狀。然而辨證時不可單獨以眩暈來判斷疾病的本質，還應辨證論治。在這裡眩暈爲肝陽上亢所引起，故辨證時應同時考慮到肝陽上亢的症狀，如面赤、煩躁易怒，甚則經脈拘急、抽搐、角弓反張等其他症候。而治療時當以鎮肝息風、平肝潛陽爲原則，也可用稍加服用滋肝陰的食物或藥物。

腎精不足眩暈

腎藏精，精生髓，髓的產生離不開腎精的作用。『腦爲髓之海』，腦髓的生成和腎藏精密切相關。失血、勞倦等致使氣血損耗，症狀輕時可能表現不明顯，但由於體內氣血濡養臟腑功能不足，導致臟腑功能開始衰退，正氣已傷，此爲內因也。氣血爲體內臟腑功能的物質基礎，故氣血不足則臟腑功能減弱，就容易遭受外來病邪的侵襲，而久病及腎，使腎精不足，精不生髓，髓海空虛，腦失所養，則見腦轉耳鳴、脛酸眩暈、目無所見、懈怠安臥。此雖多爲久病、正氣不足時多見，亦爲外內合邪所致。這類眩暈是由於腦的病變，尤其是虛性病變爲主，故臨床時應四診合參，綜合辨證，對於此類情況臨床多以補腎、填精、扶正爲主要治療手段。

心脾兩虛眩暈

心的生理功能爲主血脈、主神志，故當心氣虛，血液化生不足，則導致神失所養，而出現眩暈。脾胃虛弱，健運無力，氣血生化乏源，影響到心，心主血脈的功能亦會受到影響，形成心脾兩虛的症狀，從而出現眩暈。在這種情況下，心脾虛，氣血不足爲眩暈的內因，而有內因的存在，又容易再遭受外邪的侵擾，如情志刺激、六淫邪氣等，導致『上氣不足，腦爲之不滿，耳爲之苦鳴，頭爲之苦傾，目爲之眩』（【靈樞·口問篇】）。同時在辨別眩暈的病因、病機應結合全身症狀，綜合判斷，不可以偏概全。在對於心脾兩虛引起的眩暈應以溫補心脾爲主。

脾困濕擾眩暈

脾喜燥而惡濕。當人體內有濕邪時，容易上擾清竅，使清竅不利而致眩暈症狀。如果脾氣健運，運化水飲機能正常，水精四布，自然無水濕的停聚。而當脾氣虛衰，運化水飲機能出現障礙，痰濕內生。因爲有內在脾虛原因的存在，同氣相求，『內濕』容易招致『外濕』，使內外交困，外內合邪，從而導致痰濕內聚，上蒙清竅，使清竅不利，故常在食少、腹脹、便溏等脾虛症狀上兼以出現眩暈的症狀，如【素問·生氣通天論】云：『因於濕，首如裹。』所以治療時當以化痰祛濕，溫補脾陽爲主。

【靈樞·百病始生】云：『風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。』疾病的發生並非無原因的，是由於人體的正氣不足，無法抗邪，外邪乘虛而入，則生病，邪之所湊，其氣必虛。若無正氣不足爲內因，外邪入侵爲外因，外內合邪，則疾病就不會發生，正氣存內，邪不可干。所以眩暈症狀的產生往往反應了人體臟腑已發生病變，故需重視。

因疾病的發生多爲外內合邪，故在疾病治療後期應除惡務盡，不可使暗邪內伏。但另一方面我們更應做到未病先防，【素問·上古天真論】言：『虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。』自身正氣的充足是保證不受邪氣侵襲或愈後良好的重要條件。（王志芳 河北中醫學院）

從"外內合邪"論眩暈證治樞要

眩暈一證，自古爲難治之疾。【內經】言"諸風掉眩，皆屬於肝"，又言"上虛則眩"，揭示了其病機之複雜性。今從"外內合邪"之旨，剖析眩暈證治要義，誠爲探本之論。

肝陽上亢之眩，實爲陰陽失衡之象。肝體陰而用陽，若腎水不足，不能涵養肝木，則肝陽易亢。此時雖未發眩，然"伏邪"已潛。正如葉天士所言"肝爲剛髒，內寄相火"，一旦外感風邪或情志激盪，則內外相引，風陽上僭，清竅受擾。臨證當察其面赤、脈弦等陽亢之徵，以鎮肝熄風湯之類潛降之，更當佐以滋水涵木之法，標本兼顧。張錫純創鎮肝熄風湯，用牛膝、代赭石引血下行，龍骨、牡蠣潛鎮浮陽，誠得治療三昧。

腎精虧虛致眩者，乃"髓海不足"之候。【靈樞】謂"髓海有餘則輕勁多力，不足則腦轉耳鳴"，精闢指出腎-髓-腦之關聯。臨證常見房勞過度或久病耗損者，稍感外邪即眩暈大作，此正合"邪之所湊，其氣必虛"之旨。李東垣強調"補腎即所以補腦"，宜用左歸丸填精益髓，佐以紫河車等血肉有情之品。然須注意，純虛無邪者十不一二，多數兼夾痰瘀，故景岳有"無虛不作眩，無痰不作眩"之論。

心脾兩虛之眩，實爲氣血生化失常。心主血，脾統血，二者虛損則清陽不升，正如【證治匯補】所言"頭爲諸陽之會，清陽不升，則頭爲之傾，目爲之眩"。此類患者多因思慮勞倦，復感外邪而誘發，當以歸脾湯補益心脾，佐以升麻、柴胡升舉清陽。尤在涇曾言"治眩當分標本"，此之謂也。

至若脾虛濕擾之眩，乃"清濁相干"之變。脾失健運則濕濁內生，外感濕邪更易引動內濕，形成"外內合邪"之勢。此時眩暈多伴頭重如裹、胸悶嘔惡，當以半夏白朮天麻湯健脾化濕。朱丹溪治痰眩喜用二陳湯加味，正合"無痰不作眩"之旨。

今人治眩，多忽視"外內合邪"之機，或一味平肝，或專主補腎，失之偏頗。須知眩暈發作往往外邪引動內伏之疾，故治療當辨明標本緩急：急則治標，緩則治本；發作期重在祛邪，緩解期重在扶正。且現代生活節奏快，情志因素日顯重要，故疏肝解郁之法不可偏廢。

綜而論之，眩暈證治當把握三點：一察外內合邪之機，二辨臟腑虛實之性，三明標本緩急之序。若能參透此理，則治眩之法，思過半矣。

從"外內合邪"論眩暈證治之要義

眩暈一證，首載於【內經】，其病機複雜，證候多變。今從"外內合邪"之角度，試論其辨證論治要旨。

【素問·咳論】云："外內合邪，因而客之，則爲肺咳。"此理推之眩暈，亦爲至當。蓋眩暈之作，多因臟腑先虛於內，復感外邪相引而發。其病位主要在肝、腎、心、脾四髒，尤以肝爲樞要。

肝陽上亢眩暈，誠如【素問·至真要大論】所言："諸風掉眩，皆屬於肝。"其病機關鍵在於肝陰不足，陽亢化風。內因多爲情志失調，陰血暗耗；外因則常見風邪引動。臨證須察其面赤、脈弦等兼症，治宜鎮肝息風，方選天麻鉤藤飲加減。然需知"治風先治血，血行風自滅"，故當佐以養血之品。

腎精不足眩暈，乃因"腦爲髓海"失養所致。【靈樞·海論】謂："髓海不足，則腦轉耳鳴。"其內因多系久病傷腎，外因可爲勞倦過度。治當補腎填精，左歸丸、右歸丸隨證選用。尤需注意"精不足者，補之以味"，宜用血肉有情之品。

心脾兩虛眩暈，實爲氣血生化乏源之候。【靈樞·口問】曰："上氣不足，腦爲之不滿。"內因脾失健運，外因思慮勞倦。歸脾湯爲的對之方，然需佐以運脾之品，使補而不滯。

脾虛濕擾眩暈，乃因"清陽不升，濁陰不降"。【素問·陰陽應象大論】云："清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生䐜脹。"半夏白朮天麻湯加減最爲合拍，但需辨濕之寒熱。

要之，眩暈之治，當謹守"必伏其所主，而先其所因"之訓。外感宜祛邪，內傷當扶正；虛實夾雜者，又需標本兼顧。臨證尤需四診合參，勿執一法。若此，則眩暈之治，可得其要矣。