从“外内合邪”谈眩晕的辨证论治

外内合邪，见于《素问·咳论》，是指因脏腑本身先有损伤，内疾产生，又在外感邪气牵引下发生脏腑的病变表现。

“眩”是指眼花，“晕”是指视物模糊昏花，或眼前发黑，头晕旋转，站立不稳，因二者常同时出现，故合称“眩晕”。由于引起眩晕的疾病很多，而且不同疾病的病因也有所不同，其病因多为情志所伤、饮食不节、失血、劳倦过度等方，而主要病机有肝阳上亢、肾精不足、心脾两虚、脾虚湿扰四个方面，所以笔者将从外内合邪方面对此做下浅谈。

肝阳上亢眩晕

《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为风木之脏，肝有病变则多化风，因“风善行数变”，故表现出眩晕症状。在内常为肝阴不足，阴不制阳；或肾阴不足，水不涵木，使肝阳发生偏亢。然而肝阳偏亢常因症状较轻，故表现不甚明显，但此时已有病邪内伏。到了人体内正气虚损到一定程度，再感受外来风邪或者情志刺激，如暴怒，外内合邪导致“血之与气并走于上”，肝阳化风成生“内风”上扰清窍而致清窍不利，生成眩晕症状。然而辨证时不可单独以眩晕来判断疾病的本质，还应辨证论治。在这里眩晕为肝阳上亢所引起，故辨证时应同时考虑到肝阳上亢的症状，如面赤、烦躁易怒，甚则经脉拘急、抽搐、角弓反张等其他症候。而治疗时当以镇肝息风、平肝潜阳为原则，也可用稍加服用滋肝阴的食物或药物。

肾精不足眩晕

肾藏精，精生髓，髓的产生离不开肾精的作用。“脑为髓之海”，脑髓的生成和肾藏精密切相关。失血、劳倦等致使气血损耗，症状轻时可能表现不明显，但由于体内气血濡养脏腑功能不足，导致脏腑功能开始衰退，正气已伤，此为内因也。气血为体内脏腑功能的物质基础，故气血不足则脏腑功能减弱，就容易遭受外来病邪的侵袭，而久病及肾，使肾精不足，精不生髓，髓海空虚，脑失所养，则见脑转耳鸣、胫酸眩晕、目无所见、懈怠安卧。此虽多为久病、正气不足时多见，亦为外内合邪所致。这类眩晕是由于脑的病变，尤其是虚性病变为主，故临床时应四诊合参，综合辨证，对于此类情况临床多以补肾、填精、扶正为主要治疗手段。

心脾两虚眩晕

心的生理功能为主血脉、主神志，故当心气虚，血液化生不足，则导致神失所养，而出现眩晕。脾胃虚弱，健运无力，气血生化乏源，影响到心，心主血脉的功能亦会受到影响，形成心脾两虚的症状，从而出现眩晕。在这种情况下，心脾虚，气血不足为眩晕的内因，而有内因的存在，又容易再遭受外邪的侵扰，如情志刺激、六淫邪气等，导致“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”（《灵枢·口问篇》）。同时在辨别眩晕的病因、病机应结合全身症状，综合判断，不可以偏概全。在对于心脾两虚引起的眩晕应以温补心脾为主。

脾困湿扰眩晕

脾喜燥而恶湿。当人体内有湿邪时，容易上扰清窍，使清窍不利而致眩晕症状。如果脾气健运，运化水饮机能正常，水精四布，自然无水湿的停聚。而当脾气虚衰，运化水饮机能出现障碍，痰湿内生。因为有内在脾虚原因的存在，同气相求，“内湿”容易招致“外湿”，使内外交困，外内合邪，从而导致痰湿内聚，上蒙清窍，使清窍不利，故常在食少、腹胀、便溏等脾虚症状上兼以出现眩晕的症状，如《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹。”所以治疗时当以化痰祛湿，温补脾阳为主。

《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”疾病的发生并非无原因的，是由于人体的正气不足，无法抗邪，外邪乘虚而入，则生病，邪之所凑，其气必虚。若无正气不足为内因，外邪入侵为外因，外内合邪，则疾病就不会发生，正气存内，邪不可干。所以眩晕症状的产生往往反应了人体脏腑已发生病变，故需重视。

因疾病的发生多为外内合邪，故在疾病治疗后期应除恶务尽，不可使暗邪内伏。但另一方面我们更应做到未病先防，《素问·上古天真论》言：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”自身正气的充足是保证不受邪气侵袭或愈后良好的重要条件。（王志芳 河北中医学院）

从"外内合邪"论眩晕证治枢要

眩晕一证，自古为难治之疾。《内经》言"诸风掉眩，皆属于肝"，又言"上虚则眩"，揭示了其病机之复杂性。今从"外内合邪"之旨，剖析眩晕证治要义，诚为探本之论。

肝阳上亢之眩，实为阴阳失衡之象。肝体阴而用阳，若肾水不足，不能涵养肝木，则肝阳易亢。此时虽未发眩，然"伏邪"已潜。正如叶天士所言"肝为刚脏，内寄相火"，一旦外感风邪或情志激荡，则内外相引，风阳上僭，清窍受扰。临证当察其面赤、脉弦等阳亢之征，以镇肝熄风汤之类潜降之，更当佐以滋水涵木之法，标本兼顾。张锡纯创镇肝熄风汤，用牛膝、代赭石引血下行，龙骨、牡蛎潜镇浮阳，诚得治疗三昧。

肾精亏虚致眩者，乃"髓海不足"之候。《灵枢》谓"髓海有余则轻劲多力，不足则脑转耳鸣"，精辟指出肾-髓-脑之关联。临证常见房劳过度或久病耗损者，稍感外邪即眩晕大作，此正合"邪之所凑，其气必虚"之旨。李东垣强调"补肾即所以补脑"，宜用左归丸填精益髓，佐以紫河车等血肉有情之品。然须注意，纯虚无邪者十不一二，多数兼夹痰瘀，故景岳有"无虚不作眩，无痰不作眩"之论。

心脾两虚之眩，实为气血生化失常。心主血，脾统血，二者虚损则清阳不升，正如《证治汇补》所言"头为诸阳之会，清阳不升，则头为之倾，目为之眩"。此类患者多因思虑劳倦，复感外邪而诱发，当以归脾汤补益心脾，佐以升麻、柴胡升举清阳。尤在泾曾言"治眩当分标本"，此之谓也。

至若脾虚湿扰之眩，乃"清浊相干"之变。脾失健运则湿浊内生，外感湿邪更易引动内湿，形成"外内合邪"之势。此时眩晕多伴头重如裹、胸闷呕恶，当以半夏白术天麻汤健脾化湿。朱丹溪治痰眩喜用二陈汤加味，正合"无痰不作眩"之旨。

今人治眩，多忽视"外内合邪"之机，或一味平肝，或专主补肾，失之偏颇。须知眩晕发作往往外邪引动内伏之疾，故治疗当辨明标本缓急：急则治标，缓则治本；发作期重在祛邪，缓解期重在扶正。且现代生活节奏快，情志因素日显重要，故疏肝解郁之法不可偏废。

综而论之，眩晕证治当把握三点：一察外内合邪之机，二辨脏腑虚实之性，三明标本缓急之序。若能参透此理，则治眩之法，思过半矣。

从"外内合邪"论眩晕证治之要义

眩晕一证，首载于《内经》，其病机复杂，证候多变。今从"外内合邪"之角度，试论其辨证论治要旨。

《素问·咳论》云："外内合邪，因而客之，则为肺咳。"此理推之眩晕，亦为至当。盖眩晕之作，多因脏腑先虚于内，复感外邪相引而发。其病位主要在肝、肾、心、脾四脏，尤以肝为枢要。

肝阳上亢眩晕，诚如《素问·至真要大论》所言："诸风掉眩，皆属于肝。"其病机关键在于肝阴不足，阳亢化风。内因多为情志失调，阴血暗耗；外因则常见风邪引动。临证须察其面赤、脉弦等兼症，治宜镇肝息风，方选天麻钩藤饮加减。然需知"治风先治血，血行风自灭"，故当佐以养血之品。

肾精不足眩晕，乃因"脑为髓海"失养所致。《灵枢·海论》谓："髓海不足，则脑转耳鸣。"其内因多系久病伤肾，外因可为劳倦过度。治当补肾填精，左归丸、右归丸随证选用。尤需注意"精不足者，补之以味"，宜用血肉有情之品。

心脾两虚眩晕，实为气血生化乏源之候。《灵枢·口问》曰："上气不足，脑为之不满。"内因脾失健运，外因思虑劳倦。归脾汤为的对之方，然需佐以运脾之品，使补而不滞。

脾虚湿扰眩晕，乃因"清阳不升，浊阴不降"。《素问·阴阳应象大论》云："清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。"半夏白术天麻汤加减最为合拍，但需辨湿之寒热。

要之，眩晕之治，当谨守"必伏其所主，而先其所因"之训。外感宜祛邪，内伤当扶正；虚实夹杂者，又需标本兼顾。临证尤需四诊合参，勿执一法。若此，则眩晕之治，可得其要矣。