『下病上治』療小兒遺尿

趙某，9歲，2014年11月20日初診。其母代訴：患兒素日體質虛弱，食慾欠佳，時有便溏，小便頻數。每遇天氣寒冷或陰雨天氣尤甚。四處投醫治療，效果未顯。刻診：消瘦面黃，精神不振，舌淡苔少，脈俱虛。【內經】有云：『陽氣盡則臥。』此乃小兒腎氣不足，陽氣未實，致睡眠欠佳，加之腎陽不足，膀胱氣化失利，故尿床也。治法：溫腎固攝。處方：補骨脂10克，金櫻子10克，巴戟9克，覆盆子9克，石菖蒲6克，生黃芪15克，益智仁6克，烏藥5克，甘草3克。10劑。水煎服，每日1劑。白晝小便次數減少，但仍尿床不休。【景岳全書】云：『治水者，必須治氣；治腎者，必須治肺。』故前方加宣肺開竅之品，防風6克，浮萍草6克，麻黃3克，藁本5克。20劑。水煎服，日1劑。

患兒繼續服藥20劑後，小便正常，連續3周未再尿床。囑其調節情緒，加強體質鍛煉，遺尿告愈。

按：【幼兒集成】認為：『此皆腎與膀胱虛寒也』。由於腎氣虛憊，膀胱約束無權，欲納其腎，先溫其陽。首用補骨脂補腎壯陽，為治遺尿之首藥。配金櫻子加強固攝下元作用。入防風、藁本有溫煦之功，此二藥可入肺、膀胱經。其功祛風勝濕，可散膀胱寒濕。浮萍草可宣發肺氣，通調水道。石菖蒲芳香化濕，利九竅，有助治療。中醫認為，肺在上焦通調水道，下輸膀胱為水之上源，肺氣盛，宣降得宜，腎氣足，固攝有度。此案治則立方溫腎固攝，宣肺開竅，使肺氣宣通，腎陽得固，三焦氣化正常運行，膀胱開合有度。此『下病上治』之論也。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【論遺尿證治中的"下病上治"法要】

案中所述小兒遺尿一證，實乃中醫兒科常見之疾。細究其理，誠如【靈樞·本輸】所言："三焦者，中瀆之府也，水道出焉"，患兒腎陽不足、肺氣失宣、三焦氣化不利之病機躍然紙上。今就本案治驗，析其精微如次：

一、病機樞要
患兒面黃消瘦、脈虛舌淡，顯系【諸病源候論】所云"膀胱冷不能約於水"之候。然深究其本，實含三層樞機：其一在腎，如【幼幼集成】指"腎氣虛憊"；其二在肺，誠如李杲所言"肺金虛則氣不化"；其三在三焦，恰合【難經】"三焦者，決瀆之官"之論。此三者相因為病，乃成遺溺。

二、方藥析微
首診以補骨脂為君，取其"補相火以通君火"（【本草備要】）之功；佐金櫻子固下焦，暗合"澀可去脫"之旨。然未效者，非方之不效，乃未達"提壺揭蓋"之妙。二診入麻黃、浮萍，正應【醫宗金鑒】"肺為水之上源"之訓。其中浮萍一味尤具匠心，【本草求真】謂其"發汗勝於麻黃，下水捷於通草"，與防風相配，既開鬼門又潔淨府，實得"啟上閘以通下流"之三昧。

三、治法鈎玄
"下病上治"非獨治肺，實含三焦統調之妙：
1. 上焦治氣：取麻黃、浮萍宣肺以布津液，正如張景岳"治腎必先治肺"之喻
2. 中焦運化：黃芪、甘草健中州以資化源，遵"脾為生痰之源"之戒
3. 下焦固本：巴戟、益智仁溫命門以暖水髒，應"益火之源以消陰翳"之法

四、臨證啟悟
此案啟示有三：
其一，遺尿辨治當循"三焦-五臟-氣化"三維辨證體系；
其二，溫腎固攝需佐輕清宣透之品，防"呆補滯氣"之弊；
其三，"下病上治"本質在於恢復氣機升降，非徒藥位之擇。

結語：本案深得"治病必求於本"之奧義，其活用麻黃、浮萍等輕揚之品以調氣化，尤見"四兩撥千斤"之巧。然須申明：臨證當詳辨寒熱虛實，若遇肝經鬱熱之遺尿，又當以龍膽瀉肝湯加減，不可執一而論。醫者貴在通變，此之謂也。