“下病上治”疗小儿遗尿

赵某，9岁，2014年11月20日初诊。其母代诉：患儿素日体质虚弱，食欲欠佳，时有便溏，小便频数。每遇天气寒冷或阴雨天气尤甚。四处投医治疗，效果未显。刻诊：消瘦面黄，精神不振，舌淡苔少，脉俱虚。《内经》有云：“阳气尽则卧。”此乃小儿肾气不足，阳气未实，致睡眠欠佳，加之肾阳不足，膀胱气化失利，故尿床也。治法：温肾固摄。处方：补骨脂10克，金樱子10克，巴戟9克，覆盆子9克，石菖蒲6克，生黄芪15克，益智仁6克，乌药5克，甘草3克。10剂。水煎服，每日1剂。白昼小便次数减少，但仍尿床不休。《景岳全书》云：“治水者，必须治气；治肾者，必须治肺。”故前方加宣肺开窍之品，防风6克，浮萍草6克，麻黄3克，藁本5克。20剂。水煎服，日1剂。

患儿继续服药20剂后，小便正常，连续3周未再尿床。嘱其调节情绪，加强体质锻炼，遗尿告愈。

按：《幼儿集成》认为：“此皆肾与膀胱虚寒也”。由于肾气虚惫，膀胱约束无权，欲纳其肾，先温其阳。首用补骨脂补肾壮阳，为治遗尿之首药。配金樱子加强固摄下元作用。入防风、藁本有温煦之功，此二药可入肺、膀胱经。其功祛风胜湿，可散膀胱寒湿。浮萍草可宣发肺气，通调水道。石菖蒲芳香化湿，利九窍，有助治疗。中医认为，肺在上焦通调水道，下输膀胱为水之上源，肺气盛，宣降得宜，肾气足，固摄有度。此案治则立方温肾固摄，宣肺开窍，使肺气宣通，肾阳得固，三焦气化正常运行，膀胱开合有度。此“下病上治”之论也。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《论遗尿证治中的"下病上治"法要》

案中所述小儿遗尿一证，实乃中医儿科常见之疾。细究其理，诚如《灵枢·本输》所言："三焦者，中渎之府也，水道出焉"，患儿肾阳不足、肺气失宣、三焦气化不利之病机跃然纸上。今就本案治验，析其精微如次：

一、病机枢要
患儿面黄消瘦、脉虚舌淡，显系《诸病源候论》所云"膀胱冷不能约于水"之候。然深究其本，实含三层枢机：其一在肾，如《幼幼集成》指"肾气虚惫"；其二在肺，诚如李杲所言"肺金虚则气不化"；其三在三焦，恰合《难经》"三焦者，决渎之官"之论。此三者相因为病，乃成遗溺。

二、方药析微
首诊以补骨脂为君，取其"补相火以通君火"（《本草备要》）之功；佐金樱子固下焦，暗合"涩可去脱"之旨。然未效者，非方之不效，乃未达"提壶揭盖"之妙。二诊入麻黄、浮萍，正应《医宗金鉴》"肺为水之上源"之训。其中浮萍一味尤具匠心，《本草求真》谓其"发汗胜于麻黄，下水捷于通草"，与防风相配，既开鬼门又洁净府，实得"启上闸以通下流"之三昧。

三、治法钩玄
"下病上治"非独治肺，实含三焦统调之妙：
1. 上焦治气：取麻黄、浮萍宣肺以布津液，正如张景岳"治肾必先治肺"之喻
2. 中焦运化：黄芪、甘草健中州以资化源，遵"脾为生痰之源"之戒
3. 下焦固本：巴戟、益智仁温命门以暖水脏，应"益火之源以消阴翳"之法

四、临证启悟
此案启示有三：
其一，遗尿辨治当循"三焦-五脏-气化"三维辨证体系；
其二，温肾固摄需佐轻清宣透之品，防"呆补滞气"之弊；
其三，"下病上治"本质在于恢复气机升降，非徒药位之择。

结语：本案深得"治病必求于本"之奥义，其活用麻黄、浮萍等轻扬之品以调气化，尤见"四两拨千斤"之巧。然须申明：临证当详辨寒热虚实，若遇肝经郁热之遗尿，又当以龙胆泻肝汤加减，不可执一而论。医者贵在通变，此之谓也。