濕疹樣紅斑治驗

患者司某，男，45歲。2016年5月10日初診。感冒後出現渾身濕疹樣紅斑，發燒，體溫39℃。刻下症見咳嗽喑啞咽痛，痰少口乾，皮膚紅斑瘙癢，不出汗，頭痛，舌質紅，舌苔白膩，脈浮數。

診斷：上呼吸道感染，濕疹樣紅斑。紅斑爲感冒風熱火毒蘊結皮膚所致。

治則：清熱疏風，宣肺止咳。

處方：三味消土方麻杏石甘湯加減。金銀花15克，連翹15克，土茯苓30克，白鮮皮30克，地膚子10克，防風10克，萆薢10克，赤芍10克，丹參20克，麻黃10克，杏仁10克，生石膏30克，甘草6克，蟬衣10克。7劑。水煎服，1日1劑。

二診：皮疹減輕，再未發燒，皮膚瘙癢，口乾，舌質紅舌苔薄白，脈弦細。上方加烏梅、黃芩、烏梢蛇，清熱祛風止癢。服用7劑痊癒，咽痛聲啞紅疹盡消。

外感風邪，風火相煽則高熱；熱迫血行，風盛則癢，皮疹紅斑；肺失宣降則咳嗽咳痰；金銀花、連翹、黃芩清熱解毒，消除炎性致病因子；土茯苓、萆薢，祛濕健脾、泌別清濁，消除濕邪發病之因素；白鮮皮、地膚子、防風、蟬衣、烏梢蛇祛風止癢，消除免疫變態反應，紅斑濕疹瘙癢盡可一掃而光；肺主皮毛，皮膚紅斑濕疹也是肺失宣降之因，麻黃、杏仁宣肺止咳化痰；生石膏、烏梅，清熱生津止渴。諸藥合用，共奏清熱除濕，宣肺止咳，祛風止癢之功。麻杏石甘湯清泄肺熱。石膏、烏梅、黃芩、烏梢蛇，清熱祛風止癢。濕去則癢止，風去則斑退，熱去則痛消。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【濕熱發斑證治發微——司姓濕疹樣紅斑案析義】

濕疹樣紅斑一證，當屬中醫"赤白游風"範疇。本案患者外感風熱，內蘊濕毒，形成風濕熱三邪搏結之候，其病機演變深合【黃帝內經】"汗出見濕，乃生痤痱"之旨。今就證治要義分述如下：

一、病機樞要
患者舌紅苔白膩、脈浮數，顯系風熱襲表、濕毒內蘊之象。【諸病源候論】言："游風者，由體虛受風熱毒氣。"本案特殊處在於：其一，熱毒循肺經外發肌表，形成"肺主皮毛"病理典型；其二，濕邪困遏玄府，致邪無出路而發爲紅斑。麻黃、杏仁之設，非獨爲宣肺止咳，實寓"提壺揭蓋"之妙，使熱從汗解。

二、組方精義
方以麻杏石甘湯爲君，暗合仲景"喘而汗出"治法。金銀花、連翹取銀翹散意，然不用荊芥、豆豉者，恐其辛溫助熱。土茯苓用量獨重，取其"利濕去熱，能入絡搜剔濕熱之蘊毒"（【本草正義】）。白鮮皮配伍地膚子，乃仿【外科正宗】消風散法度。尤妙在烏梢蛇之用，此物善搜剔絡中伏風，【得配本草】謂其"治疥癩風毒"，現代研究證實其具調節免疫之效。

三、證治轉歸
二診見脈轉弦細，是邪去正傷之兆。加烏梅、黃芩，取"酸苦泄熱"之法，烏梅更能"斂浮熱，滋津液"（【本草經疏】）。此階段治療尤需注意"爐煙雖熄，灰中有火"，故保留石膏清餘熱，佐丹參、赤芍涼血和營，防其死灰復燃。

四、臨證啟示
1. 治濕當分三焦：本案萆薢利下焦，土茯苓化中焦，杏仁宣上焦，暗合三仁湯法度
2. 風藥運用之妙：防風、蟬衣相配，一升一降，使風邪外出有路
3. 注意"治風先治血"：方中赤芍、丹參即是此意，現代醫學觀之實有改善微循環作用

此案啟示：濕疹樣紅斑雖現於肌表，實與臟腑氣化密切相關。當今臨床常見濫用苦寒傷陽或過投滲利傷陰之弊，本案平衡清熱與透邪、祛濕與護陰之關係，可爲範式。然須切記，臨床變證百出，用方遣藥貴在知常達變，不可執方療疾。

【濕熱郁表發疹證治發微】

司某案乃典型風熱火毒郁於肌腠之候，其證機要妙處在於"熱不得越、濕不得泄"八字。觀其舌紅苔白膩而脈浮數，正是【溫熱論】所謂"在表初用辛涼，夾濕加蘆、滑、杏、朴"之變局。今析其治法，頗具章法：

一、開表透邪，首重氣機
麻黃、杏仁非獨爲咳喘設，實取"火郁發之"之意。葉天士言"透風於熱外"者，此之謂也。石膏用量倍於麻黃，暗合越婢湯法度，使熱從肌表透達。妙在蟬衣輕清，既助麻黃開腠理，又引藥達皮膜，較之傳統解表法更勝一籌。

二、分消濕熱，尤重三焦
方中土茯苓、萆薢相配，深得【本草備要】"治濕不利小便，非其治也"之旨。白鮮皮與地膚子同用，既循"治濕先治脾"古訓，又合現代藥理抗過敏之效。更以丹參、赤芍涼血活血，正是王清任"血活熱自散"之妙用。

三、標本兼顧，法度森嚴
初診側重"開鬼門"，二診轉用烏梅、烏梢蛇，暗含"酸甘化陰""蟲類搜風"兩法。烏梅伍黃芩，既制木火刑金之咳，又解血分伏熱；烏梢蛇通絡之功，較蟬衣更入血絡，此乃章次公"久病入絡"思想之體現。

此案啟示有三：1）外感發疹當辨"濕與熱孰輕孰重"；2）治癢需分清風勝、熱勝、血虛三端；3）現代濕疹治療可參"肺主皮毛"理論，但需結合衛氣營血辨證。方中金銀花、連翹用量各15克，正合吳鞠通"治上焦如羽"之訓，過則傷陽，不及則熱不退。

註：今人用經方常拘泥原方劑量，不知仲景本有"隨證治之"活法。本案麻黃與石膏比例突破傳統1:3，改爲1:3，正是因應"熱重於濕"之變通。學者當知常達變，勿執死方治活病。