湿疹样红斑治验

患者司某，男，45岁。2016年5月10日初诊。感冒后出现浑身湿疹样红斑，发烧，体温39℃。刻下症见咳嗽喑哑咽痛，痰少口干，皮肤红斑瘙痒，不出汗，头痛，舌质红，舌苔白腻，脉浮数。

诊断：上呼吸道感染，湿疹样红斑。红斑为感冒风热火毒蕴结皮肤所致。

治则：清热疏风，宣肺止咳。

处方：三味消土方麻杏石甘汤加减。金银花15克，连翘15克，土茯苓30克，白鲜皮30克，地肤子10克，防风10克，萆薢10克，赤芍10克，丹参20克，麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克，甘草6克，蝉衣10克。7剂。水煎服，1日1剂。

二诊：皮疹减轻，再未发烧，皮肤瘙痒，口干，舌质红舌苔薄白，脉弦细。上方加乌梅、黄芩、乌梢蛇，清热祛风止痒。服用7剂痊愈，咽痛声哑红疹尽消。

外感风邪，风火相煽则高热；热迫血行，风盛则痒，皮疹红斑；肺失宣降则咳嗽咳痰；金银花、连翘、黄芩清热解毒，消除炎性致病因子；土茯苓、萆薢，祛湿健脾、泌别清浊，消除湿邪发病之因素；白鲜皮、地肤子、防风、蝉衣、乌梢蛇祛风止痒，消除免疫变态反应，红斑湿疹瘙痒尽可一扫而光；肺主皮毛，皮肤红斑湿疹也是肺失宣降之因，麻黄、杏仁宣肺止咳化痰；生石膏、乌梅，清热生津止渴。诸药合用，共奏清热除湿，宣肺止咳，祛风止痒之功。麻杏石甘汤清泄肺热。石膏、乌梅、黄芩、乌梢蛇，清热祛风止痒。湿去则痒止，风去则斑退，热去则痛消。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《湿热发斑证治发微——司姓湿疹样红斑案析义》

湿疹样红斑一证，当属中医"赤白游风"范畴。本案患者外感风热，内蕴湿毒，形成风湿热三邪搏结之候，其病机演变深合《黄帝内经》"汗出见湿，乃生痤痱"之旨。今就证治要义分述如下：

一、病机枢要
患者舌红苔白腻、脉浮数，显系风热袭表、湿毒内蕴之象。《诸病源候论》言："游风者，由体虚受风热毒气。"本案特殊处在于：其一，热毒循肺经外发肌表，形成"肺主皮毛"病理典型；其二，湿邪困遏玄府，致邪无出路而发为红斑。麻黄、杏仁之设，非独为宣肺止咳，实寓"提壶揭盖"之妙，使热从汗解。

二、组方精义
方以麻杏石甘汤为君，暗合仲景"喘而汗出"治法。金银花、连翘取银翘散意，然不用荆芥、豆豉者，恐其辛温助热。土茯苓用量独重，取其"利湿去热，能入络搜剔湿热之蕴毒"（《本草正义》）。白鲜皮配伍地肤子，乃仿《外科正宗》消风散法度。尤妙在乌梢蛇之用，此物善搜剔络中伏风，《得配本草》谓其"治疥癞风毒"，现代研究证实其具调节免疫之效。

三、证治转归
二诊见脉转弦细，是邪去正伤之兆。加乌梅、黄芩，取"酸苦泄热"之法，乌梅更能"敛浮热，滋津液"（《本草经疏》）。此阶段治疗尤需注意"炉烟虽熄，灰中有火"，故保留石膏清余热，佐丹参、赤芍凉血和营，防其死灰复燃。

四、临证启示
1. 治湿当分三焦：本案萆薢利下焦，土茯苓化中焦，杏仁宣上焦，暗合三仁汤法度
2. 风药运用之妙：防风、蝉衣相配，一升一降，使风邪外出有路
3. 注意"治风先治血"：方中赤芍、丹参即是此意，现代医学观之实有改善微循环作用

此案启示：湿疹样红斑虽现于肌表，实与脏腑气化密切相关。当今临床常见滥用苦寒伤阳或过投渗利伤阴之弊，本案平衡清热与透邪、祛湿与护阴之关系，可为范式。然须切记，临床变证百出，用方遣药贵在知常达变，不可执方疗疾。

《湿热郁表发疹证治发微》

司某案乃典型风热火毒郁于肌腠之候，其证机要妙处在于"热不得越、湿不得泄"八字。观其舌红苔白腻而脉浮数，正是《温热论》所谓"在表初用辛凉，夹湿加芦、滑、杏、朴"之变局。今析其治法，颇具章法：

一、开表透邪，首重气机
麻黄、杏仁非独为咳喘设，实取"火郁发之"之意。叶天士言"透风于热外"者，此之谓也。石膏用量倍于麻黄，暗合越婢汤法度，使热从肌表透达。妙在蝉衣轻清，既助麻黄开腠理，又引药达皮膜，较之传统解表法更胜一筹。

二、分消湿热，尤重三焦
方中土茯苓、萆薢相配，深得《本草备要》"治湿不利小便，非其治也"之旨。白鲜皮与地肤子同用，既循"治湿先治脾"古训，又合现代药理抗过敏之效。更以丹参、赤芍凉血活血，正是王清任"血活热自散"之妙用。

三、标本兼顾，法度森严
初诊侧重"开鬼门"，二诊转用乌梅、乌梢蛇，暗含"酸甘化阴""虫类搜风"两法。乌梅伍黄芩，既制木火刑金之咳，又解血分伏热；乌梢蛇通络之功，较蝉衣更入血络，此乃章次公"久病入络"思想之体现。

此案启示有三：1）外感发疹当辨"湿与热孰轻孰重"；2）治痒需分清风胜、热胜、血虚三端；3）现代湿疹治疗可参"肺主皮毛"理论，但需结合卫气营血辨证。方中金银花、连翘用量各15克，正合吴鞠通"治上焦如羽"之训，过则伤阳，不及则热不退。

注：今人用经方常拘泥原方剂量，不知仲景本有"随证治之"活法。本案麻黄与石膏比例突破传统1:3，改为1:3，正是因应"热重于湿"之变通。学者当知常达变，勿执死方治活病。