成肇仁治耳病驗案兩則

  成肇仁教授系湖北省知名中醫，從事中醫教學、科研、臨床50年。臨床上擅用經方、時方治療各科疑難雜病，多取得滿意療效。筆者有幸侍診於側，聆聽教誨，獲益良多，現謹以管窺所得，選取其治療耳病驗案兩則分享如下，以饗同道。

  耳病一證，【中醫臨證備要】引【馮氏錦囊】云：『耳病所致之由有七，有實熱、有陰虛、有因痰、有因火、有氣閉、有肝風、有胎元所發而為病，證有五，鳴、痛、腫、聾、聤。』【醫宗說約·卷二·耳病】曰：『耳為腎竅病屬腎，腎虛耳聾不能聽，少陽（膽）經絡繞入耳，感受邪氣耳鳴應，醇酒厚味動胃火，亦致耳鳴紅腫盛，右屬陽明左少陽，紅腫流膿風熱病。』可見，耳病有虛有實，有先天後天之分，虛證多責之腎，實證多責之膽胃。【簡明方劑辭典】云益氣聰明湯：『治中氣不足，清陽不升，風熱上擾，頭痛眩暈，或內障初期，視物不清，或耳鳴耳聾，或齒痛等症方。』補充了中虛風熱上擾，本虛標實一證，臟腑亦涉及於脾。

  右耳出氣案

  梁某，男，68歲，2015年6月17日初診。訴右耳出氣20餘天，伴胸悶，咳嗽，咳吐白色稀痰，胃脘不舒（50天前行胃息肉摘除術），舌暗紅苔微黃而膩，脈滑。

  處方 瓜蔞殼15克，法夏10克，黃連10克，茯苓15克，陳皮、絡各10克，桔梗10克，枳殼10克，吳茱萸5克，太子參15克，白朮12克，廣木香6克，砂仁6克，延胡索12克，浙貝10克，烏賊骨15克，炙甘草6克。7劑。水煎，日3次溫服。

  二診 訴藥後右耳出氣頓消，胸悶，咳嗽減輕，舌脈同上，守上方去浙貝、烏賊骨、砂仁、炙甘草，加藿香10克，厚朴12克，杏仁10克，黃芩10克，薏苡仁15克，白蔻仁6克，滑石18克，甘草6克。7劑。水煎日3次溫服。

  三診 訴服藥後已不胸悶，咳嗽，胃脹痛亦減輕，舌脈同上，守上去太子參，加蒼朮10克，焦三仙各15克。7劑。水煎日3次溫服。

  耳出氣一證臨床見之較少，參察他症，如胸悶、咳嗽、胃脘不舒，舌紅苔黃膩，成肇仁辨為痰熱證。痰熱阻於胸膈，氣機壅塞，故胸悶，肺氣不降，故咳嗽，肺脾清氣不升，則頭面清竅失養，清竅為清氣出入通道，失榮則開闔不利，痰熱上擾，上逼濁氣，故從耳竅而出。處以小陷胸湯合香砂六君湯化裁。二診時，右耳出氣頓消，則知藥已中的，痰熱得減、氣機得通。痰熱之證較為頑固，多系脾胃氣虛，生濕化熱所致，需從脾胃着手，故合入王氏連朴飲、藿朴夏苓湯以辛開苦降，清化痰熱（濕熱）善後。

  左耳耳鳴案

  張某，女，47歲，2016年4月13日初診。訴右耳耳鳴3月，多與勞累或感冒有關，伴倦怠、乏力，頭昏，眼角、肛周發癢，舌暗苔薄白，脈細弦。

  處方 黃芪30克，生曬參10克，白朮12克，茯苓30克，陳皮10克，柴胡10克，升麻10克，當歸12克，天麻10克，蔓荊子10克，制首烏30克，白蒺藜30，川芎10克，炙僵蠶10克，蟬衣6克，石菖蒲10克，磁石30克，神曲15克，枳殼10克，炙甘草6克。15劑。溫開水沖服日3次。

  二診 訴藥後耳鳴明顯減輕，但時鼻塞，舌脈同上，守上方制首烏、白蒺藜各減為15克，加葛根30克，辛夷花10克。15劑。溫開水沖服日3次。

  三診 耳鳴已基本不發，鼻塞好轉，舌脈同上，守上方去辛夷花，加女貞子30克，制首烏、白蒺藜均增為30克。15劑。溫開水沖服日3次。

  四診 耳鳴未再發，但仍時有頭昏，舌脈同上，守上方加旱蓮草30克。15劑。溫開水沖服日3次。

  五診 左耳偶有聲音之感，舌脈同上，守上方加生龍牡各30克。15劑。開水沖服日3次（註：原用顆粒劑，量為換算煎劑後）。

  本案耳鳴屬中虛風熱上擾證，倦怠乏力，遇勞即發，脈細等均為中氣不足之症，遇感冒加重亦為（肺）脾氣虛之象；眼角及肛周發癢均為風熱之症。【內經】云：『清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生月真 脹』，系中州樞機不利，升降失常所致。本案耳鳴當有二因，一系清陽不升，一系濁氣在上，治宜升清降濁。方用益氣聰明湯加減，原方中蔓荊、升、葛升其清氣，參、芪、草補其中氣，加柴胡、僵蠶、蟬衣助其升清散熱，加白朮、茯苓助其補中，加枳殼、陳皮降氣，使濁氣降而清陽升，加當歸、川芎、天麻通血脈、疏痰氣以止頭昏，加石菖蒲開耳竅，加定風丹（制首烏、白蒺藜）、二至丸（女貞子、旱蓮草）養血祛風，加磁石、龍牡以平肝息風。

  以上兩案，一為痰熱證，一為中氣不足證，痰熱宜清化，中氣不足宜建中，建中需補而不滯兼散風透熱。切不可一見耳病，即言腎虛，妄投補劑，當審證求因。

  (文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

成肇仁教授痰熱型耳病辨治思路探析

成肇仁教授治療梁某右耳出氣案，展現了中醫"審證求因、治病求本"的核心理念。此案以罕見耳部症狀為標，痰熱壅滯為本，其辨治過程頗具啟發性，試析如下：

一、病機闡微
耳出氣一症，古籍未明載，然據【靈樞·口問】"耳者宗脈之所聚"及【證治準繩】"痰火上升，壅塞清道"之論，成教授斷為痰熱上擾清竅所致。患者術後脾胃受損，運化失司，釀生痰濁，郁久化熱，形成痰熱互結之態。痰熱壅遏胸膈則胸悶，上迫肺系則咳痰，循經上蒸耳竅，致清氣通道異常而現出氣症狀。舌暗紅苔黃膩、脈滑皆為痰熱明證，誠如【醫宗金鑒】所言："黃膩苔主痰熱，滑脈應指是痰征"。

二、方藥解析
初診方以小陷胸湯（瓜蔞、半夏、黃連）清熱滌痰開結，合香砂六君湯（太子參、白朮、茯苓、木香、砂仁等）健脾行氣以絕痰源，佐以桔梗、枳殼宣降肺氣，吳茱萸反佐防苦寒傷胃。此方暗合"治痰不理脾胃，非其治也"（【景岳全書】）之訓，標本兼顧：
1. 化痰熱以治標：瓜蔞寬胸滌痰，黃連清熱燥濕，半夏化痰降逆
2. 健脾胃以治本：四君補脾，木香、砂仁醒脾化濕
3. 調氣機以通路：桔梗載藥上行，枳殼下氣寬中

三、治法演變
二診耳症既消，轉治痰熱余邪，去貝母、烏賊骨等制酸藥，加三仁湯（杏仁、蔻仁、薏苡仁）宣暢三焦，更入滑石、黃芩增強清熱利濕之功，體現"分消走泄"（【溫熱論】）之法。三診側重運脾消食，加焦三仙、蒼朮，示人"脾為生痰之源，治痰當先治脾"（【醫宗必讀】）之旨。

四、臨證啟示
1. 奇症辨治當溯本求源，本案從脾胃論治耳病，正合【內經】"頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生"之論
2. 痰熱致病具有流動性特點，可表現為多系統症狀，需把握舌脈關鍵
3. 經方時方合用需靈活變通，本案小陷胸湯治標、香砂六君治本，體現"急則治標，緩則治本"原則

成教授此案提示：耳病非獨腎膽，脾胃痰熱亦可致之。其辨治過程彰顯了中醫整體觀與辨證論治的精髓，為臨床處理非常見症狀提供了典範。學者當於此領悟"見病知源"之要義，不可拘泥於局部辨治。

成肇仁教授治耳病驗案兩則析義

成肇仁教授所錄二案，皆以臟腑氣機升降為樞，辨證精當，用藥層次分明，深合經方與時方融合之旨。今就右耳出氣一案略陳管見，以闡發其學術精髓。

一、病機探賾：痰熱壅遏，清濁相干
耳出氣一證，古籍鮮見專論。成教授據【馮氏錦囊】『耳病有因痰、因火』之說，參合患者胸悶、咳痰、苔黃膩等症，斷為痰熱內阻、清陽不升。此證病機關鍵有三：
1. 痰熱壅肺：肺主宣降，痰熱阻於胸膈，肺氣失宣則咳，氣機壅塞則悶，恰合【傷寒論】小陷胸湯『正在心下，按之則痛』之病位。
2. 脾胃升降失司：患者胃脘不舒、術後體虛，顯系中焦斡旋無力，清氣不升而濁氣上逆，故耳竅失養而開闔異常。
3. 少陽樞機不利：耳為少陽經所過，痰熱循經上擾，膽胃不和，遂見耳中濁氣外泄。此與【醫宗說約】『少陽經絡繞入耳』之論暗合。

二、方藥解析：標本兼顧，升降並調
初診方以小陷胸湯（瓜蔞、半夏、黃連）清熱化痰寬胸，合香砂六君湯（太子參、白朮、木香等）健脾行氣，更佐吳茱萸降濁、桔梗枳殼宣肺，實寓『辛開苦降』之法。其妙處在於：
痰熱並治：黃連配半夏，苦降辛開，分化痰熱；瓜蔞殼輕清走上，專開胸膈鬱結。
虛實同調：太子參、白朮固護中氣，防苦寒傷正；延胡索、浙貝活血化痰，兼顧術後瘀滯。

二診耳氣已消，轉投三仁湯加減（藿朴杏苓配滑石、黃芩），乃因痰熱漸化而濕濁未清，故以芳化滲利為主，體現『先標後本』之序。

三、臨證啟悟
1. 耳病非獨責腎：本案突破『腎開竅於耳』之常法，從痰熱論治，印證【簡明方劑辭典】『中虛風熱上擾』之理，拓展耳病辨治思路。
2. 氣機升降為要：成教授深諳『清陽出上竅』之旨，以健脾升清為根，化痰降濁為標，暗合東垣『脾胃一虛，九竅不利』之論。

此案可見，成教授臨證善抓主症，融通經方時方，其辨證之精、用藥之活，堪為後學典範。然耳病病因繁雜，學者當師其法而不泥其方，方能應變無窮。

成肇仁教授耳病驗案學術評析

成肇仁教授此二則耳病驗案，體現了中醫"辨證求因，審因論治"的核心思想，其辨治思路深契經典，用藥法度嚴謹，現從學術角度析之如下：

一、耳病辨治的理論淵源
案中援引【馮氏錦囊】【醫宗說約】等典籍，系統梳理耳病病機。其要旨可概括為：
1. 臟腑經絡辨證：耳為腎竅，少陽經所過，故虛證責腎，實證責膽胃，此與【內經】"腎開竅於耳""少陽主樞"理論一脈相承。
2. 虛實標本分治：補充益氣聰明湯證，點明中虛清陽不升、風熱上擾之虛實夾雜證，完善了李東垣"脾胃虛則九竅不通"理論在耳科的應用。

二、右耳出氣案辨治精要
此案之奇在於"耳出氣"一症罕見，成教授以整體觀抽絲剝繭：
1. 病機分析：
主症見胸悶、咳痰、苔黃膩，斷為痰熱壅遏三焦。
肺失宣降則氣逆於上，脾胃升降失司則濁氣竄竅，符合【溫病條辨】"濁邪害清"之病機。
2. 方藥特色：
小陷胸湯（瓜蔞、半夏、黃連）滌痰開結，直搗胸膈痰熱。
香砂六君湯化裁（太子參、白朮、木香等）健運中焦，斡旋升降之樞。
佐以桔梗、枳殼"一升一降"調理氣機，暗合【醫門法律】"治痰先治氣"之旨。
3. 轉方智慧：
二診耳症消後，去烏賊骨、浙貝等制酸藥，加三仁湯（杏仁、蔻仁、薏苡仁）宣暢三焦，體現"病機轉則方藥轉"的動態辨證思維。

三、學術啟示
1. 奇症當求常理：耳出氣雖非常見，然從痰熱氣逆論治，印證【臨證指南醫案】"怪病多痰"之說。
2. 臟腑相關論治：肺脾同調以治耳，實踐了【雜病源流犀燭】"臟腑相通，移皆有次"的整體觀。
3. 經方時方活用：小陷胸湯治痰熱、香砂六君調脾胃，展示經方時方融合之妙。

結語
成教授此案，以經典理論為根柢，以臟腑氣化為綱目，其辨證之精準、用藥之靈動，堪為後學範式。尤其對耳病"從脾胃論治"的拓展，對現代臨床治療五官科疑難病具有重要啟示意義。學者當於此細玩，悟其"見病知源"之真諦。

（全文798字）

成肇仁教授治耳病驗案兩則學術評析

成肇仁教授此二案，以經方與時方化裁，辨證精準，方藥靈動，體現了中醫"辨證求因，審因論治"的核心思想。今就學術要點析之如下：

一、耳病辨治綱目探微
案中援引【馮氏錦囊】【醫宗說約】之論，系統梳理耳病病機。實則暗合【內經】"清陽出上竅，濁陰出下竅"之旨。成教授更引【簡明方劑辭典】益氣聰明湯證，補中虛風熱上擾一型，完善了耳病"腎-膽-胃-脾"多維病機理論。其辨治思路有三重維度：
1. 經絡辨證：緊扣少陽膽經"繞耳"之特性，從肝膽論治實證耳鳴；
2. 臟腑相關：虛證重腎精，實證責膽胃，中虛則參脾土；
3. 標本虛實：如右耳出氣案，標在痰熱壅肺，本在胃術傷中，恰合"九竅不和，皆屬胃病"（【脾胃論】）之論。

二、右耳出氣案方藥解析
此案之妙，在於識得"耳出氣"乃痰熱壅遏清陽之變證。成教授以【傷寒論】小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）為君，清熱化痰以治標；輔以香砂六君湯（去熟地之滋膩）健脾和胃以固本，更佐：
桔梗、枳殼升降氣機，取"上焦得通"之意；
吳茱萸反佐黃連，成左金丸法，既制苦寒傷胃，又解肝鬱化火；
浙貝、烏賊骨護胃黏膜，體現"既病防變"思想。

二診耳症既消，即轉三仁湯意化濕濁，示人以"隨證變法"之活法。全案暗合葉天士"通陽不在溫，而在利小便"之微義，薏苡仁、滑石導濕熱下行，正是"病在上取之下"的體現。

三、臨證啟示
1. 竅病治髒：耳雖為腎竅，然本案從肺脾論治獲效，印證【臨證指南醫案】"凡官竅失司，皆可調中焦"之說；
2. 經方活用：小陷胸湯本治"小結胸病"，今移治耳竅氣逆，拓展了"異病同治"範疇；
3. 動態調方：三診環環相扣，初診化痰熱，二診轉芳化，三診重運脾，展現"治病如剝蕉"的層次感。

成教授此案，非但解患者耳出氣之奇症，更示人"見病知源"之大道。其融匯傷寒與溫病學說，貫通臟腑經絡理論，堪為當代經方活用的典範。學者當於此細玩"辨證如理亂絲，用藥如解死結"（【寓意草】）之深意。