成肇仁治耳病验案两则

  成肇仁教授系湖北省知名中医，从事中医教学、科研、临床50年。临床上擅用经方、时方治疗各科疑难杂病，多取得满意疗效。笔者有幸侍诊于侧，聆听教诲，获益良多，现谨以管窥所得，选取其治疗耳病验案两则分享如下，以飨同道。

  耳病一证，〖中医临证备要〗引〖冯氏锦囊〗云：『耳病所致之由有七，有实热、有阴虚、有因痰、有因火、有气闭、有肝风、有胎元所发而为病，证有五，鸣、痛、肿、聋、聤。』〖医宗说约·卷二·耳病〗曰：『耳为肾窍病属肾，肾虚耳聋不能听，少阳（胆）经络绕入耳，感受邪气耳鸣应，醇酒厚味动胃火，亦致耳鸣红肿盛，右属阳明左少阳，红肿流脓风热病。』可见，耳病有虚有实，有先天后天之分，虚证多责之肾，实证多责之胆胃。〖简明方剂辞典〗云益气聪明汤：『治中气不足，清阳不升，风热上扰，头痛眩晕，或内障初期，视物不清，或耳鸣耳聋，或齿痛等症方。』补充了中虚风热上扰，本虚标实一证，脏腑亦涉及于脾。

  右耳出气案

  梁某，男，68岁，2015年6月17日初诊。诉右耳出气20余天，伴胸闷，咳嗽，咳吐白色稀痰，胃脘不舒（50天前行胃息肉摘除术），舌暗红苔微黄而腻，脉滑。

  处方 瓜蒌壳15克，法夏10克，黄连10克，茯苓15克，陈皮、络各10克，桔梗10克，枳壳10克，吴茱萸5克，太子参15克，白术12克，广木香6克，砂仁6克，延胡索12克，浙贝10克，乌贼骨15克，炙甘草6克。7剂。水煎，日3次温服。

  二诊 诉药后右耳出气顿消，胸闷，咳嗽减轻，舌脉同上，守上方去浙贝、乌贼骨、砂仁、炙甘草，加藿香10克，厚朴12克，杏仁10克，黄芩10克，薏苡仁15克，白蔻仁6克，滑石18克，甘草6克。7剂。水煎日3次温服。

  三诊 诉服药后已不胸闷，咳嗽，胃胀痛亦减轻，舌脉同上，守上去太子参，加苍术10克，焦三仙各15克。7剂。水煎日3次温服。

  耳出气一证临床见之较少，参察他症，如胸闷、咳嗽、胃脘不舒，舌红苔黄腻，成肇仁辨为痰热证。痰热阻于胸膈，气机壅塞，故胸闷，肺气不降，故咳嗽，肺脾清气不升，则头面清窍失养，清窍为清气出入通道，失荣则开阖不利，痰热上扰，上逼浊气，故从耳窍而出。处以小陷胸汤合香砂六君汤化裁。二诊时，右耳出气顿消，则知药已中的，痰热得减、气机得通。痰热之证较为顽固，多系脾胃气虚，生湿化热所致，需从脾胃着手，故合入王氏连朴饮、藿朴夏苓汤以辛开苦降，清化痰热（湿热）善后。

  左耳耳鸣案

  张某，女，47岁，2016年4月13日初诊。诉右耳耳鸣3月，多与劳累或感冒有关，伴倦怠、乏力，头昏，眼角、肛周发痒，舌暗苔薄白，脉细弦。

  处方 黄芪30克，生晒参10克，白术12克，茯苓30克，陈皮10克，柴胡10克，升麻10克，当归12克，天麻10克，蔓荆子10克，制首乌30克，白蒺藜30，川芎10克，炙僵蚕10克，蝉衣6克，石菖蒲10克，磁石30克，神曲15克，枳壳10克，炙甘草6克。15剂。温开水冲服日3次。

  二诊 诉药后耳鸣明显减轻，但时鼻塞，舌脉同上，守上方制首乌、白蒺藜各减为15克，加葛根30克，辛夷花10克。15剂。温开水冲服日3次。

  三诊 耳鸣已基本不发，鼻塞好转，舌脉同上，守上方去辛夷花，加女贞子30克，制首乌、白蒺藜均增为30克。15剂。温开水冲服日3次。

  四诊 耳鸣未再发，但仍时有头昏，舌脉同上，守上方加旱莲草30克。15剂。温开水冲服日3次。

  五诊 左耳偶有声音之感，舌脉同上，守上方加生龙牡各30克。15剂。开水冲服日3次（注：原用颗粒剂，量为换算煎剂后）。

  本案耳鸣属中虚风热上扰证，倦怠乏力，遇劳即发，脉细等均为中气不足之症，遇感冒加重亦为（肺）脾气虚之象；眼角及肛周发痒均为风热之症。〖内经〗云：『清气在下则生飧泄，浊气在上则生月真 胀』，系中州枢机不利，升降失常所致。本案耳鸣当有二因，一系清阳不升，一系浊气在上，治宜升清降浊。方用益气聪明汤加减，原方中蔓荆、升、葛升其清气，参、芪、草补其中气，加柴胡、僵蚕、蝉衣助其升清散热，加白术、茯苓助其补中，加枳壳、陈皮降气，使浊气降而清阳升，加当归、川芎、天麻通血脉、疏痰气以止头昏，加石菖蒲开耳窍，加定风丹（制首乌、白蒺藜）、二至丸（女贞子、旱莲草）养血祛风，加磁石、龙牡以平肝息风。

  以上两案，一为痰热证，一为中气不足证，痰热宜清化，中气不足宜建中，建中需补而不滞兼散风透热。切不可一见耳病，即言肾虚，妄投补剂，当审证求因。

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

成肇仁教授痰热型耳病辨治思路探析

成肇仁教授治疗梁某右耳出气案，展现了中医"审证求因、治病求本"的核心理念。此案以罕见耳部症状为标，痰热壅滞为本，其辨治过程颇具启发性，试析如下：

一、病机阐微
耳出气一症，古籍未明载，然据《灵枢·口问》"耳者宗脉之所聚"及《证治准绳》"痰火上升，壅塞清道"之论，成教授断为痰热上扰清窍所致。患者术后脾胃受损，运化失司，酿生痰浊，郁久化热，形成痰热互结之态。痰热壅遏胸膈则胸闷，上迫肺系则咳痰，循经上蒸耳窍，致清气通道异常而现出气症状。舌暗红苔黄腻、脉滑皆为痰热明证，诚如《医宗金鉴》所言："黄腻苔主痰热，滑脉应指是痰征"。

二、方药解析
初诊方以小陷胸汤（瓜蒌、半夏、黄连）清热涤痰开结，合香砂六君汤（太子参、白术、茯苓、木香、砂仁等）健脾行气以绝痰源，佐以桔梗、枳壳宣降肺气，吴茱萸反佐防苦寒伤胃。此方暗合"治痰不理脾胃，非其治也"（《景岳全书》）之训，标本兼顾：
1. 化痰热以治标：瓜蒌宽胸涤痰，黄连清热燥湿，半夏化痰降逆
2. 健脾胃以治本：四君补脾，木香、砂仁醒脾化湿
3. 调气机以通路：桔梗载药上行，枳壳下气宽中

三、治法演变
二诊耳症既消，转治痰热余邪，去贝母、乌贼骨等制酸药，加三仁汤（杏仁、蔻仁、薏苡仁）宣畅三焦，更入滑石、黄芩增强清热利湿之功，体现"分消走泄"（《温热论》）之法。三诊侧重运脾消食，加焦三仙、苍术，示人"脾为生痰之源，治痰当先治脾"（《医宗必读》）之旨。

四、临证启示
1. 奇症辨治当溯本求源，本案从脾胃论治耳病，正合《内经》"头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生"之论
2. 痰热致病具有流动性特点，可表现为多系统症状，需把握舌脉关键
3. 经方时方合用需灵活变通，本案小陷胸汤治标、香砂六君治本，体现"急则治标，缓则治本"原则

成教授此案提示：耳病非独肾胆，脾胃痰热亦可致之。其辨治过程彰显了中医整体观与辨证论治的精髓，为临床处理非常见症状提供了典范。学者当于此领悟"见病知源"之要义，不可拘泥于局部辨治。

成肇仁教授治耳病验案两则析义

成肇仁教授所录二案，皆以脏腑气机升降为枢，辨证精当，用药层次分明，深合经方与时方融合之旨。今就右耳出气一案略陈管见，以阐发其学术精髓。

一、病机探赜：痰热壅遏，清浊相干
耳出气一证，古籍鲜见专论。成教授据《冯氏锦囊》“耳病有因痰、因火”之说，参合患者胸闷、咳痰、苔黄腻等症，断为痰热内阻、清阳不升。此证病机关键有三：
1. 痰热壅肺：肺主宣降，痰热阻于胸膈，肺气失宣则咳，气机壅塞则闷，恰合《伤寒论》小陷胸汤“正在心下，按之则痛”之病位。
2. 脾胃升降失司：患者胃脘不舒、术后体虚，显系中焦斡旋无力，清气不升而浊气上逆，故耳窍失养而开阖异常。
3. 少阳枢机不利：耳为少阳经所过，痰热循经上扰，胆胃不和，遂见耳中浊气外泄。此与《医宗说约》“少阳经络绕入耳”之论暗合。

二、方药解析：标本兼顾，升降并调
初诊方以小陷胸汤（瓜蒌、半夏、黄连）清热化痰宽胸，合香砂六君汤（太子参、白术、木香等）健脾行气，更佐吴茱萸降浊、桔梗枳壳宣肺，实寓“辛开苦降”之法。其妙处在于：
痰热并治：黄连配半夏，苦降辛开，分化痰热；瓜蒌壳轻清走上，专开胸膈郁结。
虚实同调：太子参、白术固护中气，防苦寒伤正；延胡索、浙贝活血化痰，兼顾术后瘀滞。

二诊耳气已消，转投三仁汤加减（藿朴杏苓配滑石、黄芩），乃因痰热渐化而湿浊未清，故以芳化渗利为主，体现“先标后本”之序。

三、临证启悟
1. 耳病非独责肾：本案突破“肾开窍于耳”之常法，从痰热论治，印证《简明方剂辞典》“中虚风热上扰”之理，拓展耳病辨治思路。
2. 气机升降为要：成教授深谙“清阳出上窍”之旨，以健脾升清为根，化痰降浊为标，暗合东垣“脾胃一虚，九窍不利”之论。

此案可见，成教授临证善抓主症，融通经方时方，其辨证之精、用药之活，堪为后学典范。然耳病病因繁杂，学者当师其法而不泥其方，方能应变无穷。

成肇仁教授耳病验案学术评析

成肇仁教授此二则耳病验案，体现了中医"辨证求因，审因论治"的核心思想，其辨治思路深契经典，用药法度严谨，现从学术角度析之如下：

一、耳病辨治的理论渊源
案中援引《冯氏锦囊》《医宗说约》等典籍，系统梳理耳病病机。其要旨可概括为：
1. 脏腑经络辨证：耳为肾窍，少阳经所过，故虚证责肾，实证责胆胃，此与《内经》"肾开窍于耳""少阳主枢"理论一脉相承。
2. 虚实标本分治：补充益气聪明汤证，点明中虚清阳不升、风热上扰之虚实夹杂证，完善了李东垣"脾胃虚则九窍不通"理论在耳科的应用。

二、右耳出气案辨治精要
此案之奇在于"耳出气"一症罕见，成教授以整体观抽丝剥茧：
1. 病机分析：
主症见胸闷、咳痰、苔黄腻，断为痰热壅遏三焦。
肺失宣降则气逆于上，脾胃升降失司则浊气窜窍，符合《温病条辨》"浊邪害清"之病机。
2. 方药特色：
小陷胸汤（瓜蒌、半夏、黄连）涤痰开结，直捣胸膈痰热。
香砂六君汤化裁（太子参、白术、木香等）健运中焦，斡旋升降之枢。
佐以桔梗、枳壳"一升一降"调理气机，暗合《医门法律》"治痰先治气"之旨。
3. 转方智慧：
二诊耳症消后，去乌贼骨、浙贝等制酸药，加三仁汤（杏仁、蔻仁、薏苡仁）宣畅三焦，体现"病机转则方药转"的动态辨证思维。

三、学术启示
1. 奇症当求常理：耳出气虽非常见，然从痰热气逆论治，印证《临证指南医案》"怪病多痰"之说。
2. 脏腑相关论治：肺脾同调以治耳，实践了《杂病源流犀烛》"脏腑相通，移皆有次"的整体观。
3. 经方时方活用：小陷胸汤治痰热、香砂六君调脾胃，展示经方时方融合之妙。

结语
成教授此案，以经典理论为根柢，以脏腑气化为纲目，其辨证之精准、用药之灵动，堪为后学范式。尤其对耳病"从脾胃论治"的拓展，对现代临床治疗五官科疑难病具有重要启示意义。学者当于此细玩，悟其"见病知源"之真谛。

（全文798字）

成肇仁教授治耳病验案两则学术评析

成肇仁教授此二案，以经方与时方化裁，辨证精准，方药灵动，体现了中医"辨证求因，审因论治"的核心思想。今就学术要点析之如下：

一、耳病辨治纲目探微
案中援引《冯氏锦囊》《医宗说约》之论，系统梳理耳病病机。实则暗合《内经》"清阳出上窍，浊阴出下窍"之旨。成教授更引《简明方剂辞典》益气聪明汤证，补中虚风热上扰一型，完善了耳病"肾-胆-胃-脾"多维病机理论。其辨治思路有三重维度：
1. 经络辨证：紧扣少阳胆经"绕耳"之特性，从肝胆论治实证耳鸣；
2. 脏腑相关：虚证重肾精，实证责胆胃，中虚则参脾土；
3. 标本虚实：如右耳出气案，标在痰热壅肺，本在胃术伤中，恰合"九窍不和，皆属胃病"（《脾胃论》）之论。

二、右耳出气案方药解析
此案之妙，在于识得"耳出气"乃痰热壅遏清阳之变证。成教授以《伤寒论》小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）为君，清热化痰以治标；辅以香砂六君汤（去熟地之滋腻）健脾和胃以固本，更佐：
桔梗、枳壳升降气机，取"上焦得通"之意；
吴茱萸反佐黄连，成左金丸法，既制苦寒伤胃，又解肝郁化火；
浙贝、乌贼骨护胃黏膜，体现"既病防变"思想。

二诊耳症既消，即转三仁汤意化湿浊，示人以"随证变法"之活法。全案暗合叶天士"通阳不在温，而在利小便"之微义，薏苡仁、滑石导湿热下行，正是"病在上取之下"的体现。

三、临证启示
1. 窍病治脏：耳虽为肾窍，然本案从肺脾论治获效，印证《临证指南医案》"凡官窍失司，皆可调中焦"之说；
2. 经方活用：小陷胸汤本治"小结胸病"，今移治耳窍气逆，拓展了"异病同治"范畴；
3. 动态调方：三诊环环相扣，初诊化痰热，二诊转芳化，三诊重运脾，展现"治病如剥蕉"的层次感。

成教授此案，非但解患者耳出气之奇症，更示人"见病知源"之大道。其融汇伤寒与温病学说，贯通脏腑经络理论，堪为当代经方活用的典范。学者当于此细玩"辨证如理乱丝，用药如解死结"（《寓意草》）之深意。