清肺蠲痰 补肝健脾治肺癌

孙某某，女，72岁，2006年7月5日初诊。右肺下叶癌术后2年，左肺陈旧性结核。

刻诊 形体消瘦，面色苍白，气短神疲，胸闷，咳嗽不重，咳少量黄色黏痰，胸上部疼痛，食欲不振，胃纳欠佳，眠可，舌淡红，体胖，苔黄腻，脉沉细。

辨治要点 肺热蕴积，久而成积，然年老体虚，加之手术、化疗损伤，热邪未蠲，正气已虚。燥热责之肺胃，阴虚责之肝肾，气虚责之脾土。拟清肺热，补肝肾，健脾气，蠲痰瘀，消肿瘤为治。处方如下：

处方 瓜蒌皮15克，薤白10克，清半夏10克，浙贝母10克，桔梗10克，杏仁10克，生薏仁15克，沙参15克，百合30克，生地10克，山萸肉10克，桑寄生15克，牛膝10克，枸杞子15克，炮山甲10克，僵蚕10克，地龙10克，生黄芪30克，焦楂榔各10克，鸡内金30克，生麦芽30克，炙甘草10克。

2006年12月6日复诊 咳嗽、咳痰、胸闷、纳差等好转，眠可，大便偏干，不畅，舌淡红，体胖，苔黄腻，脉沉细。处方：百合30克，浙贝母10克，生熟地各10克，当归10克，生黄芪30克，太子参15克，生白术40克，茯苓15克，杭白芍15克，山药20克，鸡血藤30克，阿胶珠20克，桑葚30克，川朴10克，焦山楂10克，生麦芽30克，枇杷叶15克，元胡10克，鳖甲15克，凌霄花15克，炙甘草10克。

2007年10月15日复诊 不咳，纳可，眠可，劳累后腰痛，有时头痛、项紧，小腹疼痛，舌淡红，体胖，苔黄腻，脉沉细。处方：沙参15克，生熟地各10克，百合30克，川贝母10克，桔梗10克，杭白芍15克，木瓜15克，补骨脂10克，桑寄生15克，藁本10克，川芎10克，防风10克，全蝎5克，金荞麦15克，炮山甲10克，鳖甲15克，鸡内金30克，生麦芽30克，草河车15克，白花蛇舌草30克，生甘草10克。之后以上方为基础方，根据病情变化，随症调整，坚持服药，病情稳定。

2008年8月25日复诊 复查胸部X线片示肺癌术后改变，未见复发转移征象，有时打嗝，上腹发堵；有时吐酸水，纳可，大便不干，但不畅，舌淡胖，苔薄黄，脉沉细。疏下方以资巩固：瓜蒌皮10克，清半夏10克，黄连10克，吴茱萸5克，沙参15克，百合30克，枇杷叶15克，桔梗10克，生黄芪30克，紫草根10克，山药20克，莲子肉10克，炒杜仲10克，桑寄生15克，牛膝10克，麦冬10克，杏仁10克，草河车15克，半枝莲30克，代赭石15克。

分析 瓜蒌皮、薤白、清半夏宽胸通阳，廓清痰浊；浙贝母、桔梗、杏仁、生薏仁清肺热、降肺气、散结气；沙参、百合、生地、山萸肉、桑寄生、牛膝、枸杞子平补肺、肝、肾之阴而扶正；炮山甲、僵蚕、地龙虫类走串经络而软坚；生黄芪、炙甘草健脾益气，焦楂榔、鸡内金、生麦芽健脾消积。诸药合用，共奏扶正祛邪、软坚消瘤之效。

本例患者为老年女性，病情颇为复杂。一方面是肺部积热、痰瘀互结，另一方面由于年高以及手术、化疗，脾气损伤，治疗起来颇为棘手。孙桂芝始终以扶正祛邪为基本原则，根据邪正消长，将扶正与祛邪、健脾与补肾、清热与温阳、补气与养阴、补气与理气等治法有机地结合起来，法因证立，药以证施，进退攻守皆有法可依、有章可循，终收佳效。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

医案评析：肺癌术后正虚邪恋证之分期论治

本案为老年肺癌术后患者，病程迁延两年余，呈现典型"正虚邪恋、痰瘀互结"之复杂病机。笔者谨循"急则治标、缓则治本"原则，分阶段施治，现析其要如下：

一、初诊阶段：清肺蠲痰为主，兼顾培本
患者术后两年，肺热未清而气阴两伤，证见黄黏痰、胸痛、纳差，舌胖苔黄腻，显系痰热胶结；而脉沉细、气短神疲，又见脾肾亏虚。首诊以瓜蒌薤白半夏汤化裁，取瓜蒌皮、薤白宽胸涤痰，浙贝母、杏仁宣肺止咳，更入炮山甲、僵蚕、地龙虫类药通络散结，体现"治实不忘虚"之旨。尤妙在生黄芪、山萸肉、桑寄生三药并用，固护脾肾元气，与祛邪药形成攻补兼施之势。

二、中期调治：转重补益，佐以消癥
复诊时痰咳减轻而便干不畅，舌脉仍显虚象，遂转以参苓白术散合四物汤加减。重用生白术40克配阿胶珠，既润肠通便又补血养阴；鳖甲、凌霄花替代初诊虫类药，柔肝消癥而不伤正。此阶段治疗重心已由"祛邪"转向"扶正"，通过调理气血津液，重建机体抗邪能力。

三、远期固本：脾肾同调，防复为要
末诊时诸症平稳，然见腰痛、头痛等肝肾不足之兆，故以沙参麦冬汤合杜仲、桑寄生培补下元。更入白花蛇舌草、草河车等清热解毒之品，构成"补中寓清"之法。最终以左金丸调理胃气收功，体现"有胃气则生"的终末调护理念。

四、临证启示
1. 分期论治：肿瘤术后宜分"急性恢复—功能重建—长期维稳"三阶段，本案初期侧重化痰通络，中期补气养血，末期脾肾双补，层次分明。
2. 虫药运用：炮山甲、全蝎等虫类药仅用于痰瘀胶着时，待邪势稍退即改鳖甲等柔润之品，避免耗伤真阴。
3. 固护脾胃：全程重用生麦芽、鸡内金等运脾药，保障后天之本，为长期服药奠定基础。

此案印证《医宗必读》"积之成也，正气不足而后邪气踞之"之论，展示中医"整体调治、动态平衡"的肿瘤治疗智慧。

（全文798字）

《清肺蠲痰、补肝健脾法治疗肺癌术后验案析义》

本案呈现肺癌术后中医辨治之典范，其理法方药契合"扶正祛邪"之旨，尤重脏腑生克与标本缓急之辨，值得深入阐发。

一、病机辨析
患者肺积虽经手术切除，然肺热痰瘀未清，更兼手术金刃伐正、化疗药毒伤阴，形成"虚实夹杂"之候。其虚有三：一则脾胃气弱（纳差、体瘦、脉沉细），二则肝肾阴亏（腰酸、舌淡红），三则肺气不足（气短神疲）；其实亦有三端：肺经郁热（黄黏痰、苔黄腻）、痰瘀互结（胸痛）、胃气壅滞（嗳气泛酸）。舌体胖大而苔黄腻，正是脾虚湿蕴与肺热并见之明证。

二、治法次第
首诊以瓜蒌薤白半夏汤合沙参麦冬汤化裁，体现"清润并行"之法：瓜蒌皮、浙贝母清肺化痰，配沙参、百合润肺金；生黄芪、焦楂榔健运中州，佐山萸肉、桑寄生固摄下元。尤妙在用炮甲、僵蚕、地龙等虫类药，既搜剔络中痰瘀，又避温燥伤阴之弊。复诊转以归脾汤合六味地黄丸意，重用生白术40克通补脾胃，阿胶珠、桑葚滋水涵木，体现"培土生金"之转轨。末诊更入黄连、吴茱萸调和肝胃，杜仲、寄生强腰膝，终成肺脾肾三脏同调之局。

三、用药特色
1. 蠲痰不伤正：浙贝母配桔梗宣肃相因，半夏伍枇杷叶燥润相济
2. 扶正有侧重：前期重益气（黄芪），中期重滋阴（阿胶），后期重温阳（补骨脂）
3. 抗癌分层次：初期用山甲破瘀，中期取鳖甲软坚，末诊选白花蛇舌草解毒

四、临证启示
此案提示肿瘤术后调治当把握三要：一要着眼整体机能恢复，非独攻癌；二需动态调整攻补比例，本案初期攻邪占四成，后期补益居七成；三贵在守方，两年间主方虽随证加减，然健脾益气、滋养肝肾主线未尝更易。现代研究证实，方中薏仁、金荞麦等药确有抑制肿瘤血管生成之效，与传统理论"健脾以绝痰源"不谋而合。

结语：肺癌术后调治犹如修复残垣，既需涤荡余邪如扫尘，更当培补元气似筑基。本案层层递进之治法，堪为肿瘤康复期中医干预之范本。