沙参麦冬汤加减治燥咳

燥咳主要表现为干咳不止，无痰或少痰，难以咳出，伴口干咽痛、喉痒，舌红少津等，严重者会声音嘶哑，痰中带血。患者平时多咽喉不利，不断清嗓。燥咳日久，缠绵难愈，对其正常生活有很大的影响。燥咳多见于西医的上呼吸道感染、慢性咽炎、急慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、支气管扩张等。西医多采用抗感染、止咳药或中枢性镇咳药等进行治疗，多无效。中医对燥咳采用辨证论治，整体调养的方法，临床疗效令人满意。导师谢文英在临床上对燥咳的治疗颇有心得，现举案例一则。

马某，女，43岁，中学英语老师，2014年10月23日初诊。

主诉 咳嗽时轻时重五年余。多方求医,均未见效。初诊时见患者形体偏瘦，性情急躁，自述喉咙干痒，干咳剧烈，夜间尤甚，喉间有痰，咳吐不爽。口干欲饮，微有盗汗。望诊见舌质干红，苔薄黄，脉细数。

辨证 为素体阴虚，外感风寒，引发伏燥，水不制火，肺失宣降。证属燥咳，治宜清热养阴润燥，方用沙参麦冬汤加减。

方药 北沙参20克，麦冬10克，玉竹10克，石斛6克，苏叶10克，杏仁10克，枳壳10克，炙冬花6克，蝉蜕6克，五味子6克，生甘草5克。每日1剂，共7剂。水煎成茶饮，每日1剂，早、晚分服。另嘱其少言，忌辛辣油腻。

二诊 咳嗽明显减轻,痰易咳出，饮水渐少，观其口唇较之前濡润。此为燥热已散，肺金得润, 津液渐复。不用辛散，唯予甘润，上方去桑叶、生甘草，5剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。

三诊 干咳已平, 咽喉舒爽，诸症皆消。嘱其咳时多喝开水，日常可服用冰糖雪梨水进行食疗。随访2年，未再复发。

分析 燥咳根据其病因，可分为外感、内伤两大方面。明代张景岳提出:“咳嗽之要，只唯二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”

秋冬时节，我国北方因气温偏高，雨雪偏少，且燥为秋令之气，时邪多由皮毛、口鼻进犯人体，进而犯肺，易发外感燥咳。另外，风、寒、湿诸邪均可侵犯人体，伤津化燥，故冷热刺激、季节交接时燥咳反复发作不愈。尤其在初秋因夏之余热尚存，多温燥，深秋因冬之寒气将近，多凉燥。燥咳发病还与个人有关，平素喜食辛辣，习惯熬夜之人，易伤体内阴液，或阴虚体质或久病伤阴，急性热病耗阴，肺胃津亏，内有伏燥，一遇干燥气候，内外合邪，易使肺失宣降，引发燥咳。外感、内伤之间也可相互转化，外感日久，或从寒化，或从热化，可转为内伤。因此，津液不足，肺失宣降是燥咳的主要病因病机。根据《内经》“燥者濡之”的原则，治疗以甘润为主，温燥则清，凉燥则温，内燥则养阴润肺。由于咽喉为肺之门户，临床上根据情况酌加祛风利咽之品。又因燥易伤津，因此不论病之新久，均可加入适量的养阴生津药。肝郁之体易化热，木火刑金，可配伍几味疏肝药物。

方用沙参、麦冬清热养阴，润肺止咳，《神农本草经》载其可“补中，益肺气”，研究发现沙参对免疫系统有着积极影响；玉竹、石斛利咽润燥、滋养肺阴；苏叶、杏仁、蝉蜕散风除热，利咽止咳，炙冬花疗喉痹，医咳逆、喘息；枳壳降肺气，甘草补脾益气。诸药合用，共奏养阴润肺、清热生津功效。现代药理研究发现沙参麦冬汤能抗炎、增强机体免疫力。

调护 嘱咐患者少说话。因为“咽为肺之门户”，门户少开则气阴少耗，气阴足则津液得存，燥咳不易复发。注意避风寒，因为“肺和皮毛相表里”， 天气变凉要注意用口罩防护，避免把冷空气直接吸入肺部，同时做好保暖工作，避免感冒；最后要戒烟戒酒忌辛辣，防止聚湿生痰，上逆犯肺。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《沙参麦冬汤加减治燥咳之临证阐微》

燥咳一证，首载于《素问·阴阳应象大论》"燥胜则干"之论，其病机核心在于肺失濡润、宣降失常。谢文英导师此案，深契经典，辨证精当，方药配伍尤见法度，堪为燥咳辨治之范本。今就本案理法方药析论如下：

一、病机辨析
患者咳嗽五载，形体瘦削、舌红少津、脉细数，显系阴虚体质。《临证指南医案》云："燥为干涩不通之疾。"肺为娇脏，主宣发肃降，今阴液亏虚，肺失濡养，复感外邪，燥热内蕴，形成"金囚木旺"之局。喉痒干咳、痰黏难咯，正是肺燥津伤之明证；盗汗乃阴不敛阳，虚热迫津外泄所致。谢师断为"水不制火，肺失宣降"，实得《景岳全书》"内伤之咳，阴病也"之要旨。

二、方药解析
沙参麦冬汤出自《温病条辨》，原治"燥伤肺胃阴分"。本案化裁颇具匠心：
1. 养阴润燥：以北沙参为君，甘寒养肺胃之阴；麦冬、玉竹、石斛共助滋阴之力，暗合"燥者濡之"（《素问·至真要大论》）之训。
2. 宣肺达邪：苏叶辛温不燥，开宣肺气；杏仁苦降，与枳壳同用，取"肺苦气上逆，急食苦以泄之"（《脏气法时论》）之意。
3. 佐使配伍：蝉蜕轻清透邪，五味子敛肺生津，炙冬花润肺下气，生甘草调和诸药。全方甘润为主，佐以微辛，恰如《医门法律》所言："治燥不同治火，最忌苦寒伤阴。"

三、治疗次第
初诊清热养阴兼以宣散，二诊燥热既去则专事甘润，三诊以食疗收功，层次分明。尤妙在嘱患者"少言"，盖"言多伤气，气伤则津耗"（《脾胃论》），此医嘱实含"治未病"之智。

四、燥咳辨治纲领
张景岳分咳嗽为外感内伤二端，本案属内伤挟外感之证。今人燥咳多见三种变局：
1. 温燥：多见初秋，桑杏汤主之；
2. 凉燥：深秋为患，杏苏散化裁；
3. 阴虚燥咳：如本案，沙参麦冬汤加减。

结语
治燥咳当遵"保津液为第一要义"（《温热论》）。谢师此案，既承仲景"存津液"之训，又合叶桂"上燥治气"之法，更参时令体质之变，可谓"谨守病机，各司其属"。学者当知：燥咳缠绵者，必察其本虚标实之机，不可见咳止咳，徒镇其标而遗其本。

《沙参麦冬汤加减治燥咳案析》
燥咳一证，首辨外感内伤。观此案患者咳嗽五载，形体瘦削，舌干红脉细数，显系阴虚伏燥为本，外邪引动为标。谢师以沙参麦冬汤为底方加减，深得"治燥如羽，非轻不举"之三昧，今试析其理法方药如次。

一、病机阐微
《素问·阴阳应象大论》云"燥胜则干"，本案病机当参合三点：
1. 肺胃阴伤：患者职业用嗓耗气，兼见口干盗汗，乃金水不能相生之象；
2. 燥热灼络：干咳夜甚、痰中带血，此《医门法律》所谓"燥极而亹亹有声"；
3. 气机壅滞：痰黏难咯、脉兼数象，示燥热胶结、肺失肃降。谢师断为"水不制火"，实本于《临证指南医案》"燥为火之余气"之论。

二、方药精析
原方出自《温病条辨》"燥伤肺胃阴分"条，本案化裁尤具匠心：
核心组合：沙参、麦冬、玉竹直补肺胃之阴，合石斛成"四润"之势，暗合叶桂"甘凉濡润"法；
宣降相因：苏叶辛而不烈解表郁，杏仁、枳壳一降一破，遵"肺苦气上逆，急食苦以泄之"（《素问·脏气法时论》）；
佐使点睛：蝉蜕祛风利咽，五味子敛肺防燥药伤正，炙冬花润而不滞，尽显"治上焦如羽"之旨。

三、辨治启示
1. 分层论治：初诊"清润并行"，二诊"专事甘濡"，三诊"食疗善后"，体现吴瑭"治燥忌刚宜柔"的次第观。
2. 体质调摄：患者"形瘦性急"属木火体质，方中枳壳疏肝、五味敛阴，正是"治病求本"之体现。
3. 气候关联：秋燥致病有温凉之辨，本案发于霜降前，故去桑叶防过散，较之喻昌"秋燥论"更显圆活。

四、临证发挥
燥咳缠绵者，可参以下变通：
痰中带血加阿胶、白及；
喉痒甚者加木蝴蝶、僵蚕；
阴虚甚者酌加生地、玄参。
然须谨记《医学心悟》"凡治燥病，不兼透表，反致痼结"之诫，本案苏叶之用，正示人不可纯润滞邪。

结语：此案示范了"燥者濡之"与"下病上取"的经典思路，其辨体质、应天时、重胃气的整体观，尤值后学玩味。然今人用此方时，当审其是否确属"无痰而呛"（《医宗金鉴》），方不致误。