活血化瘀治疗不孕症

反复流产，而且找不到男女双方原因，这类患者近几年有愈来愈多的发展趋势。孕妇自觉身体无特殊不适，如无腰酸乏力、腹痛下坠脾肾虚等表现，多在40~50天无任何原因，出现出血症状，B超显示没有胎心。用传统保胎法，如补肾健脾或补益气血等，往往无效。患者承受很大心理压力，想怀孕又不敢。

经过临床实践思考，我认为此类病患发病原因：环境污染、食品污染，或年少轻易流产或不洁性生活等，导致子宫有瘀滞不适于胚胎生存。

笔者自拟一套治疗方案：孕前3个月在经期用少腹逐瘀汤加味，一旦怀孕就开始保胎，一般用药到怀孕3个月。孕期保胎加养血活血药三七为必用药。与传统保胎方法相比较，一般慎用活血化瘀药，但此类保胎则与此相反。清扫子宫，为胚胎创造好的生存环境。使用上述治疗方案，在临床上取得了一定效果，下面介绍一个典型案例。

李某，女，32岁，结婚5年不育，曾流产4次，除第一次不愿怀孕主动人流外，其他3次均于孕40天左右出现少许褐色分泌物，到50天B超检测无胎心，选择清宫。后两次都曾在孕早期，使用补气血补肝肾中药，及西药黄体酮等保胎治疗。且在孕期非常注意保养，基本采取绝对卧床休息，避免同房等，仍没避免流产的结局。

刻下症见，除月经量较少外，小腹微凉，身体无明显不适，舌淡胖，脉弦细，脐下拒压。处方：小茴香15克，延胡索10克，没药10克，川芎10克，当归15克，炮姜10克，甘草10克，赤芍15克，蒲黄15克，五灵脂10克，三棱10克，莪术10克，大黄6克。5剂，水煎服，日1剂。月经期服用。

第二个月经周期，因脐下压痛已不明显，上方去大黄。

第三个月经周期用药同第二个月经周期。用后经量略增，排出一些黑色血块，小腹较前暖和。

第四个月经周期，病人准备怀孕，自测基础体温。在患者排卵后开始服药，处方组成如下：柴胡15克，当归15克，白芍15克，白术15克，茯苓15克，甘草10克，巴戟天15克，菟丝子15克，干姜10克，肉桂10克，砂仁6克，川断15克。水煎服，日1剂。服药12剂后月经来潮。经期服5剂大温经汤（归芎芍草人参桂，吴丹胶半麦门冬）原方。

第五个月经周期排卵后，继续服前方10剂，1周服5剂，基础体温升高18天，尿检妊娩阳性。处方：六君子汤加砂仁10克，菟丝子30克，桑寄生30克，干姜10克，当归10克，白芍15克，三七粉3克（冲服）。5剂，水煎服，日1剂。

上方加减连服15剂后，B超提示有胎心。继续用前方，根据症状加减药物，但三七一直使用。3个月B超提示胎儿发育正常，停药观察。孕7个月时因感冒引起咳嗽，除服3剂杏苏散加减方外，没有再服其他任何药物。足月产一正常男婴。

讨论

1.用活血化瘀药物治疗不孕症思路主要来源于名医祝谌予治疗免疫性不育的促孕基本方（木香、当归、益母草、赤芍、川芎等），及现代医学用阿司匹林保胎（抑制脐带血栓形成）。笔者用三七补血、活血代替阿司匹林。

2.少腹逐瘀汤被王清任称为种子第一方，用来作为主方应该可以当此重任。大温经汤经期服亦是治疗不孕症的经验用法。

3.3个月清扫子宫瘀滞，不必过分拘泥3次。保胎药一定在排卵后就开始使用，因为病人出现出血症状时，往往已经有了问题，用药已经来不及。

4.用此法成功的病例不是很多，希望同道能多多实践，批评指正，以改进提高疗效。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《论活血化瘀法在不明原因反复流产中的辨治思路》
（按：本文依《内经》“疏其血气，令其调达”之旨，结合临床案例，阐发瘀血致胎元不固之病机及治法。）

一、病机探赜
《医林改错》云：“子宫内先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地。”今临床所见无显证之反复流产，多属“微观血瘀”之候。盖因现代生活环境变迁，浊毒内蕴（如食品添加剂、环境荷尔蒙），或年少堕胎损伤冲任，致胞宫络脉瘀滞。瘀血内阻则新血不生，胎失所养；瘀浊胶结更碍胚胎着床，恰似盐碱之地难育嘉禾。此证虽无典型瘀血征象，然脐下拒压、经色暗黑、小腹凉麻，皆属“血瘀胞宫”之象，当以“望微独见”之眼参详。

二、治法钩玄
1. 分期论治：
经期荡瘀：取少腹逐瘀汤为底方，佐三棱、莪术破血消症，尤妙在大黄“推陈致新”，仿《金匮》下瘀血汤之意。然瘀去六七即当去大黄，防伤正气。
平期调周：排卵后转用温养冲任法（如案例中巴戟、菟丝子配逍遥散），暗合“治血先治气”之则，佐砂仁醒脾，防滋补碍瘀。
孕后安胎：六君子汤培土生金，更以三七“止血而不留瘀”，实得《本草纲目》“能治一切血病”之三昧。此即“寓通于补”之妙用。

三、方药析微
案例中经期方含三重法度：
小茴香、炮姜温经通络，取“血得温则行”之义；
失笑散（蒲黄、五灵脂）合延胡索、没药，乃“通则不痛”之典范；
当归、川芎佐赤芍，暗含佛手散活血养胎之巧思。
至若孕后投三七，诚如张锡纯所言：“化瘀血而不伤新血，允为理血妙品。”其用量3克冲服，恰合“少火生气”之度。

四、临证启悟
1. 此证当与“肾虚胎漏”鉴别：后者多见腰酸膝软、脉沉弱，而瘀血型往往脉见弦涩、脐周按之硬满。
2. 现代研究佐证：动物实验显示，活血化瘀药能改善子宫内膜血流灌注，此与中医“祛瘀生新”理论不谋而合。
3. 调护要点：嘱患者经期忌食生冷，配合艾灸关元以助药力；受孕后当适度活动，过卧反致气滞血瘀。

结语
叶天士言：“胎前病，每多瘀滞。”治此类隐源性流产，当突破“胎前宜凉”之陈规，把握“有故无殒”原则。然活血力度须如持秤，务在“衰其大半而止”。学者当参酌本例分期用药之章法，以脉证为凭，庶几可免“虚虚实实”之弊。

（全文计798字）

《活血化瘀法治疗不明原因反复流产之临证思辨》

（按：本文依《黄帝内经》"疏其血气，令其调达"之旨，参《医林改错》逐瘀诸法，结合现代临床新态而论）

一、病机新探
此类"不明原因胎堕"之证，实为"胞宫瘀浊"之候。《血证论》云："瘀血在里则口渴，瘀血在胞则胎堕。"今人饮食不节、环境浊毒浸淫，更兼年少不慎堕胎，致离经之血蓄积胞络，形成"血瘀-胎萎"恶性循环。瘀血内阻，新血难养胎元，纵投补益之品，犹若膏腴施于石田。

二、治法精要
1. 分期论治：经期借天癸至而顺势逐瘀，方取少腹逐瘀汤化裁。王清任谓："此方治小腹积块疼痛，或有积块不疼痛。"更入三棱、莪术者，取《妇人良方》"峻药缓攻"之意。
2. 孕后调养：以六君子汤培土载胎，佐三七粉活血止血，暗合《丹溪心法》"黄芩白术乃安胎圣药"之妙。三七一味，既除胞络残瘀，又防离经妄行，实具"通补奇经"之能。

三、医案评骘
观李氏案中，首诊脐下拒压、脉弦细，正是《金匮要略》"腹不满，其人言我满，为有瘀血"之明证。用药层层递进：
1. 经期峻剂：以茴香、炮姜温通为君，佐大黄"推陈致新"，符合《神农本草经》"下瘀血，血闭"之训。
2. 孕前调理：取逍遥散疏肝健脾，合景岳毓麟珠法温养冲任，尤妙在砂仁醒脾安胎，深得《本草备要》"和胃醒脾，快气调中"之旨。
3. 既孕之后：六君子汤加桑寄生、菟丝子，乃取《医学衷中参西录》寿胎丸意，而三七粉之用，实发前人所未发。

四、临证心悟
1. 现代致病因素：环境毒素累积于胞宫，类同《诸病源候论》"风冷邪气客于胞内"，然其性更兼浊毒，非单纯温散可解。
2. 治疗误区警示：见胎即补恐犯"实实之戒"，当遵《内经》"有故无殒"原则。本案成功关键，正在于孕前"澄源"与孕后"固本"的时序把握。

（结语）此证治疗犹如园丁育苗，非独浇灌施肥，更需先耘土除莠。然活血之法犹如持刃剖卵，须谨守"衰其大半而止"的古训，尤当配合现代监测手段，方保万全。学者当于"逐瘀不伤正，安胎不滞邪"间寻求微妙平衡。