从瘀论治鼻窒

鼻窒是指以长期鼻塞、流涕为特征的慢性鼻病。是以鼻塞时轻时重，或双侧交替性鼻塞，甚至不闻香臭，反复发作，经久不愈为主要表现的疾病。

丁某，男，40岁，工人。诉双侧鼻塞、嗅觉减退、伴头昏头胀数年。自幼鼻塞多涕，久治不愈。初为单侧，两鼻交替，时轻时重，初用西药滴鼻剂之类有效，滴之即通，后用无效，鼻塞呈持续性，鼻涕黏稠黄浊，其量较多，嗅觉迟钝。鼻内堵塞闷胀，讲话鼻音较重，睡觉时张口呼吸，头昏头胀，伴耳鸣、记忆力下降，咽喉如有物梗阻。曾行下鼻甲部分切除术，术后不久诸症如前，严重影响工作与生活，故求助于中医诊治。

检查 鼻腔黏膜暗红，鼻甲肥厚色暗，触之硬实，呈桑椹状，中鼻道内见黄黏性分泌物。舌质红有瘀点，舌下静脉怒张，脉弦细。

诊断 鼻窒，气滞血瘀型。

治则 行气活血，化瘀通窍。

方药 通窍活血汤合苍耳子散加减。桃仁、红花、丹皮、赤芍各12克，当归15克，川芎12克，生山楂30克，怀牛膝30克，葛根20克，石菖蒲10克，丝瓜络20克，苍耳子9克，辛夷12克，白芷15克，薄荷6克，甘草3克。6剂，日1剂，水煎400毫升，早晚分2次温服。

外治 针刺印堂穴、双侧迎香穴、百会、合谷。自制鼻炎灵（苍耳子、香油熬制）滴鼻，每次4滴，日3次。

45天后复查 鼻腔黏膜淡红，鼻甲肥厚色红柔软，通气良好，临床治愈。

按 〖内经〗中曰：『十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其宗气上出入于鼻而为臭』。鼻病日久，邪毒留滞，以致气血运行受阻，久致气滞血瘀，肌膜肿胀，鼻甲暗实，而呈鼻窒持续不减等；浊邪阻滞脉络，蒙蔽清窍，故头昏耳鸣，记忆力下降；舌质暗红或有瘀点，脉弦涩为气滞血瘀之证。治用通窍活血汤合苍耳子散活血化瘀通窍，使瘀阻之血得化，壅滞之气得行，气血既和，脉络畅通，鼻气通利。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《从瘀论治鼻窒之临证阐微》

鼻窒一证，溯其本源，当责之"气血壅滞，窍络痹阻"。《灵枢·邪气脏腑病形》言"宗气上走鼻窍而为嗅"，本案患者病程绵延数十载，显见病机已由气分深入血分，形成《医林改错》所谓"久病入络为血瘀"之候。今就本案诊治要义，分述如下：

一、病机辨析
患者鼻甲呈桑椹样变、黏膜暗红，此乃《血证论》"瘀血在里则口渴，瘀血在肌腠则乍寒乍热"之鼻窍映现。舌现瘀斑、脉见弦细，合参头胀耳鸣诸症，恰合王清任"血瘀证"五大指征（疼痛、肿块、色紫、脉涩、情志异常）。其病机演变遵循"久病致瘀-瘀阻气滞-浊蒙清窍"之传变规律。

二、方药解析
通窍活血汤为治头面血瘀圣方，本案化裁颇具匠心：
1. 桃仁、红花配丹皮、赤芍，取法《伤寒论》桃核承气汤破血逐瘀之意，专攻鼻甲桑椹样变；
2. 生山楂30克与怀牛膝相伍，暗合张锡纯"化瘀而不伤正"之旨，尤妙在山楂兼具消鼻甲息肉之效；
3. 葛根升清阳、石菖蒲开窍，仿东垣"清阳出上窍"之法；
4. 苍耳子散中白芷用量达15克，取其"上行头目，下达肠胃"之性，既通鼻窍又和胃气。

三、外治玄机
针刺取穴深得《针灸大成》精髓：印堂为经外奇穴，配迎香乃"局部取穴"典范；百会升阳举陷，合谷为手阳明原穴，四穴共奏"通督任、调阳明"之功。鼻炎灵以香油熬制，既承《本草纲目》"胡麻油解毒生肌"之说，又合现代药理学透皮吸收原理。

四、转归启示
本案疗效验证了叶天士"初病在经，久病入络"理论。治疗过程中，前贤尤在泾《金匮翼》"治瘀三法"（行气活血、软坚散结、通络开窍）得以完整展现。患者术后复发转投中医获效，正说明器质性病变仍存在功能调节空间。

结语：鼻窒瘀血证当把握"三辨"原则——辨病程久暂、辨黏膜色泽、辨甲触质感。本案示范了传统活血化瘀法在耳鼻喉科疑难病中的应用价值，然需注意，赤芍、桃仁等破血之品须中病即止，后期当转予益气聪明汤调理，方合"衰其大半而止"之古训。