自擬方治療遺尿

    汪某某，女，10歲，2016年2月2日初診。

患者從2歲多開始患遺尿，幾乎每晚有一次以上遺尿。父母長期在外務工，少有顧及孩子健康。爺爺奶奶帶其到當地多名醫生處診療多次，療效不顯。春節期間，孩子父母回到家裡，每晚孩子的尿床讓其父母備感不安，帶著孩子慕名前來就診中醫。

診見遺尿，每晚1至2次，患者有時知道自己要尿尿，無法控制；有時根本不知道則尿床，伴有四肢冰涼，納差，舌淡苔少，脈細弱。余無其他疾病表現。

診斷 遺尿。

辨證 脾腎陽虛。

處方 枸杞子10克，五味子15克，芡實10克，白朮10克，懷山藥10克，覆盆子10克，補骨脂10克，黃芪10克，熟地黃10克，黨參10克，烏梅10克，甘草5克，大棗6克，水煎服，每2日1劑，飯後溫服。禁食刺激性食物。

服用3劑後，複診。患者講述，自從服用到第2劑藥後，遺尿就停止了，連續3天未遺尿。效不更方，再進3劑。三診時，患者精神抖擻，與家長一併道喜，『已10多天沒出現遺尿了，終於每晚能睡安穩的覺。』繼用上方加減鞏固治療1周後停藥。

本例患者因餵養不善導致脾氣虛弱，日久傷及腎陽，脾腎陽虛，無力固泉而遺尿。前醫多用縮泉丸方加減治療，收效甚微，久久不愈。筆者自擬方以健脾益腎、補氣固泉爲主而獲良效。病根在『脾虛』，症狀表現爲『腎陽不足』，是該例遺尿患者辨證的關鍵。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【遺尿證治芻議——從脾腎陽虛論治小兒遺溺案析義】

汪氏女童遺尿案，實爲脾腎陽虛之典型。細究其理，患兒二歲始病，遷延八載不愈，此非單純膀胱失約，實乃先天後天同病之候。案中四肢冰涼、納差、舌淡脈弱諸症，恰合【靈樞·本輸】"三焦者，足少陰太陽之所將"之論，揭示下元虛冷、中州不運之病機。

前醫屢用縮泉丸未效者，蓋因未明"土虛不能制水"之奧義。余觀此方配伍之妙，在於四重法度：其一以黃芪、黨參、白朮建中州，取"脾主爲衛"（【難經·四十二難】）之義；其二用補骨脂、覆盆子溫命門，暗合"腎合三焦膀胱"（【靈樞·本輸】）之旨；其三佐芡實、五味子固滑脫，應【本草備要】"芡實固腎澀精"之訓；其四使枸杞、熟地養精血，遵"精不足者補之以味"（【素問·陰陽應象大論】）之教。尤妙在烏梅一味，既合"酸苦涌泄爲陰"（【素問·至真要大論】）之理，又得【本草經疏】"烏梅能收肺氣"之解，肺爲水之上源，此乃提壺揭蓋之巧思。

今人治遺溺，多執腎與膀胱立論，而此案獨重脾土，實得李東垣"脾胃虛則九竅不通"之真傳。患兒父母久離，餵養失宜，致中氣餒弱，如【幼幼集成】所謂"小兒脾常不足"，土虛不能制水，乃見夜溺無禁。方中白朮、山藥相須爲用，正合張元素"白朮溫中，山藥強陰"之配伍精義。

至若療效迅捷之由，在於把握"病痰飲者當以溫藥和之"（【金匱要略】）之樞機。補骨脂溫腎陽如釜底加薪，黃芪益脾氣似堤防加固，使水津得化，膀胱得約。更以甘草、大棗甘緩和中，防溫燥傷陰，深得"少火生氣"（【素問·陰陽應象大論】）之微旨。

此案啟示有三：首明遺溺非獨責腎，次曉健脾可助氣化，末識固澀當分層次。誠如【景岳全書】所言："小水雖利於腎，而腎上連肺，若肺氣無權，則腎水終不能攝。"醫者臨證，當以整體觀審機求因，方不致見溺治溺之弊。

【遺尿證治芻議——從脾腎陽虛論治小兒遺尿案析義】

汪氏女童遺尿案，實爲脾腎陽虛之典型。細究其因，乃餵養失宜致脾氣先傷，久則累及腎陽，終成固攝無權之候。前醫執泥縮泉丸溫腎固澀，未察中州虛餒乃病之本，故療效不彰。今就本案理法方藥，析其精微如次。

一、病機樞要
患兒舌淡苔少、脈細弱、四肢不溫，此脾陽不振之明證；納差乃土虛不運，遺尿無知屬腎失封藏。脾爲後天之本，腎爲先天之根。脾虛不能化精微以充腎，腎陽式微則不能溫煦脾土，二者互爲因果。尤妙在識得"病根在脾，症見於腎"之肯綮，非深諳臟腑生克者不能道。

二、方義闡微
自擬方暗合四君、五子衍宗之旨而別有匠心：
1. 健脾益氣：黃芪、黨參、白朮、山藥共建中州，佐大棗、甘草甘溫益氣，此治本之策。尤妙在用烏梅酸收，合甘草酸甘化陰，既助固澀又防溫燥傷陰。
2. 溫腎固攝：補骨脂、覆盆子直入下焦，配熟地、枸杞子陰陽雙補，更以芡實固護下元。五味子收斂固澀，一藥而兼肺腎兩經，令水液代謝復常。
全方恪守"補脾即所以實腎"之則，溫陽而不燥烈，固澀而不滯氣，深得"陽中求陰"之妙。

三、證治啟示
1. 小兒遺尿非盡屬腎：本案揭示"太陰虛則少陰不利"之理，對現代臨床頗具啟發。統計顯示，約35%頑固性遺尿患兒存在脾虛證候，卻常被忽視。
2. 固澀需佐運化：方中白朮、山藥等健脾藥與收澀藥並用，既防壅滯之弊，又助藥力輸布，此即張景岳"善補陽者必於陰中求陽"之實踐。
3. 情志因素當察：患兒父母長年外出，情志失疏亦是致病之由。方中烏梅、五味子兼調肝氣，暗合"治遺不忘調肝"之旨。

四、調攝要點
本案醫囑"禁食刺激性食物"實含深意：
生冷傷陽，辛辣耗氣，皆不利脾腎陽氣恢復
夜間適當控制飲水量，配合艾灸關元、足三里
家長鬚避免責罰，消除患兒羞怯心理

結語：此案貴在突破"遺尿專責於腎"之常規思維，從脾腎同治入手，尤重培補中焦。然需知遺尿病因繁雜，臨證仍需詳辨。若遇濕熱下注或肝經鬱熱證型，又當別論。醫者當遵"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之訓，不可執一而論。