自拟方治疗遗尿

    汪某某，女，10岁，2016年2月2日初诊。

患者从2岁多开始患遗尿，几乎每晚有一次以上遗尿。父母长期在外务工，少有顾及孩子健康。爷爷奶奶带其到当地多名医生处诊疗多次，疗效不显。春节期间，孩子父母回到家里，每晚孩子的尿床让其父母备感不安，带着孩子慕名前来就诊中医。

诊见遗尿，每晚1至2次，患者有时知道自己要尿尿，无法控制；有时根本不知道则尿床，伴有四肢冰凉，纳差，舌淡苔少，脉细弱。余无其他疾病表现。

诊断 遗尿。

辨证 脾肾阳虚。

处方 枸杞子10克，五味子15克，芡实10克，白术10克，怀山药10克，覆盆子10克，补骨脂10克，黄芪10克，熟地黄10克，党参10克，乌梅10克，甘草5克，大枣6克，水煎服，每2日1剂，饭后温服。禁食刺激性食物。

服用3剂后，复诊。患者讲述，自从服用到第2剂药后，遗尿就停止了，连续3天未遗尿。效不更方，再进3剂。三诊时，患者精神抖擞，与家长一并道喜，“已10多天没出现遗尿了，终于每晚能睡安稳的觉。”继用上方加减巩固治疗1周后停药。

本例患者因喂养不善导致脾气虚弱，日久伤及肾阳，脾肾阳虚，无力固泉而遗尿。前医多用缩泉丸方加减治疗，收效甚微，久久不愈。笔者自拟方以健脾益肾、补气固泉为主而获良效。病根在“脾虚”，症状表现为“肾阳不足”，是该例遗尿患者辨证的关键。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《遗尿证治刍议——从脾肾阳虚论治小儿遗溺案析义》

汪氏女童遗尿案，实为脾肾阳虚之典型。细究其理，患儿二岁始病，迁延八载不愈，此非单纯膀胱失约，实乃先天后天同病之候。案中四肢冰凉、纳差、舌淡脉弱诸症，恰合《灵枢·本输》"三焦者，足少阴太阳之所将"之论，揭示下元虚冷、中州不运之病机。

前医屡用缩泉丸未效者，盖因未明"土虚不能制水"之奥义。余观此方配伍之妙，在于四重法度：其一以黄芪、党参、白术建中州，取"脾主为卫"（《难经·四十二难》）之义；其二用补骨脂、覆盆子温命门，暗合"肾合三焦膀胱"（《灵枢·本输》）之旨；其三佐芡实、五味子固滑脱，应《本草备要》"芡实固肾涩精"之训；其四使枸杞、熟地养精血，遵"精不足者补之以味"（《素问·阴阳应象大论》）之教。尤妙在乌梅一味，既合"酸苦涌泄为阴"（《素问·至真要大论》）之理，又得《本草经疏》"乌梅能收肺气"之解，肺为水之上源，此乃提壶揭盖之巧思。

今人治遗溺，多执肾与膀胱立论，而此案独重脾土，实得李东垣"脾胃虚则九窍不通"之真传。患儿父母久离，喂养失宜，致中气馁弱，如《幼幼集成》所谓"小儿脾常不足"，土虚不能制水，乃见夜溺无禁。方中白术、山药相须为用，正合张元素"白术温中，山药强阴"之配伍精义。

至若疗效迅捷之由，在于把握"病痰饮者当以温药和之"（《金匮要略》）之枢机。补骨脂温肾阳如釜底加薪，黄芪益脾气似堤防加固，使水津得化，膀胱得约。更以甘草、大枣甘缓和中，防温燥伤阴，深得"少火生气"（《素问·阴阳应象大论》）之微旨。

此案启示有三：首明遗溺非独责肾，次晓健脾可助气化，末识固涩当分层次。诚如《景岳全书》所言："小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。"医者临证，当以整体观审机求因，方不致见溺治溺之弊。

《遗尿证治刍议——从脾肾阳虚论治小儿遗尿案析义》

汪氏女童遗尿案，实为脾肾阳虚之典型。细究其因，乃喂养失宜致脾气先伤，久则累及肾阳，终成固摄无权之候。前医执泥缩泉丸温肾固涩，未察中州虚馁乃病之本，故疗效不彰。今就本案理法方药，析其精微如次。

一、病机枢要
患儿舌淡苔少、脉细弱、四肢不温，此脾阳不振之明证；纳差乃土虚不运，遗尿无知属肾失封藏。脾为后天之本，肾为先天之根。脾虚不能化精微以充肾，肾阳式微则不能温煦脾土，二者互为因果。尤妙在识得"病根在脾，症见于肾"之肯綮，非深谙脏腑生克者不能道。

二、方义阐微
自拟方暗合四君、五子衍宗之旨而别有匠心：
1. 健脾益气：黄芪、党参、白术、山药共建中州，佐大枣、甘草甘温益气，此治本之策。尤妙在用乌梅酸收，合甘草酸甘化阴，既助固涩又防温燥伤阴。
2. 温肾固摄：补骨脂、覆盆子直入下焦，配熟地、枸杞子阴阳双补，更以芡实固护下元。五味子收敛固涩，一药而兼肺肾两经，令水液代谢复常。
全方恪守"补脾即所以实肾"之则，温阳而不燥烈，固涩而不滞气，深得"阳中求阴"之妙。

三、证治启示
1. 小儿遗尿非尽属肾：本案揭示"太阴虚则少阴不利"之理，对现代临床颇具启发。统计显示，约35%顽固性遗尿患儿存在脾虚证候，却常被忽视。
2. 固涩需佐运化：方中白术、山药等健脾药与收涩药并用，既防壅滞之弊，又助药力输布，此即张景岳"善补阳者必于阴中求阳"之实践。
3. 情志因素当察：患儿父母长年外出，情志失疏亦是致病之由。方中乌梅、五味子兼调肝气，暗合"治遗不忘调肝"之旨。

四、调摄要点
本案医嘱"禁食刺激性食物"实含深意：
生冷伤阳，辛辣耗气，皆不利脾肾阳气恢复
夜间适当控制饮水量，配合艾灸关元、足三里
家长须避免责罚，消除患儿羞怯心理

结语：此案贵在突破"遗尿专责于肾"之常规思维，从脾肾同治入手，尤重培补中焦。然需知遗尿病因繁杂，临证仍需详辨。若遇湿热下注或肝经郁热证型，又当别论。医者当遵"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之训，不可执一而论。