銀翹散合小柴胡湯治口腔潰瘍

    【病案】

陳某，女，68歲，於2016年3月25日初診。主訴：口腔潰瘍半個月。

患者半個月前食用辛辣飲食後出現口腔潰瘍，現口頰內可見數個潰爛小泡，紅腫疼痛，妨礙進食，口乾口苦，偶有惡寒且鼻塞微熱，夜間11點至1點上頜疼痛，大便乾燥，兩三天一次，舌紅苔黃厚，脈滑。既往無其他重要病史可載。無藥物以及食物過敏史。廣東省珠海市中西醫結合醫院劉志龍教授認爲，此口腔潰瘍乃表郁化熱所致，治當以透表散熱、和解少陽爲主，方用銀翹散合小柴胡湯化裁。

方藥：金銀花15克，連翹15克，桔梗10克，薄荷葉10克，淡竹葉10克，炙甘草5克，生甘草5克，荊芥穗10克，牛蒡子15克，蘆根20克，淡豆豉10克，柴胡20克，黃芩10克，法半夏10克，5劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

醫囑：注意休息，多飲水，飲食宜清淡，忌肥膩辛辣醇酒之品。

2016年3月29日複診，口腔潰瘍較前明顯好轉，余症減輕，舌脈如前，守方減其制，再進5劑。

按：中醫認爲口瘡多屬心脾兩經積熱上薰所致，因此實火則多用涼膈散，虛火則常用四物湯合滋腎丸加減。可臨床上證候是多變的，如此案，雖然患者乃因食用辛辣飲食後所發口腔潰瘍，且有大便乾燥，潰瘍面紅腫疼痛等一系列心脾積熱之象，但患者同時亦有惡寒且鼻塞微熱的外感風熱表證之象，亦有口乾口苦之少陽病證。因此，劉志龍教授遵先表后里之法，先辛涼解表，和解散熱，不管是用涼膈散抑或用銀翹散合小柴胡湯，無非是給邪一出路，權衡邪正，因勢利導，不守常法亦可獲佳效。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【銀翹散合小柴胡湯治口腔潰瘍案析義】

本案以複合經方治療口腔潰瘍，體現了中醫"辨證求因，審因論治"的核心理念。患者雖以口腔潰瘍爲主訴，然細察其證，實爲三陽合病之候：惡寒鼻塞屬太陽表郁，口乾口苦、子時上頜痛爲少陽樞機不利，便干舌紅屬陽明鬱熱。劉教授不囿於"口瘡皆屬火"之常法，深得仲景"隨證治之"精髓，誠爲善用經方之典範。

銀翹散乃吳鞠通【溫病條辨】辛涼平劑，本案取其輕清宣透之性，尤妙在荊芥穗、淡豆豉與薄荷相伍，既解表郁又不助里熱。小柴胡湯爲少陽樞機之要方，柴胡用至20克，正合"但見一證便是"之旨。兩方相合，暗合"火郁發之"之旨，使熱邪從表、從半表半里而解。更佐蘆根、淡竹葉導熱下行，實寓"開鬼門，潔淨府"之古義。

值得玩味者有三：其一，子時上頜痛提示少陽經氣不利，此即【靈樞·經脈】"膽足少陽之脈……下頰車"之證；其二，雙甘草並用，生者清熱，炙者和中，頗得配伍之妙；其三，雖見便秘卻未用硝黃，蓋因表解里自和，此即"上焦得通，津液得下"之機轉。

此案啟示臨證當明辨三層次：首察六經綱領，次審方證對應，再酌藥症加減。今人治口瘡多執清熱瀉火一途，然若見表郁未解而妄用苦寒，必致冰伏邪氣。劉教授此治，既遵"其在皮者汗而發之"之經旨，又合"少陽爲樞"之特性，更參溫病透表之法，實爲融貫傷寒溫病之範例。

然須申明，經方活用非無章法。銀翹散本治太陰溫病，小柴胡湯主少陽病，兩方相合必見太陽少陽合病之證方可用之。若純見陽明腑實，或虛火上炎者，又當另擇他方。醫者臨證，當以脈證爲據，切不可拘泥成法而失辨證之要。

【銀翹散合小柴胡湯治療表郁化熱型口瘡芻議】

本案呈現口瘡與少陽樞機不利、衛分鬱熱並見的複雜病機，體現了中醫"三焦同治"的辨證思維。患者雖因辛辣飲食誘發，然其惡寒鼻塞、夜半上頜痛（子時膽經當令）、口乾苦等症，顯非單純心脾積熱可概。劉教授熔辛涼透表與和解少陽於一爐，實得【傷寒論】"太陽少陽合病"治法之精要。

銀翹散爲吳鞠通治溫病初起之方，本案取其輕清宣透之性，尤妙在荊芥穗、淡豆豉二味，既助金銀花、連翹開腠理透邪熱，又避麻桂之辛溫助火。小柴胡湯中柴胡用量達20克，正合"少陽爲樞，非柴胡不能宣通氣血"（【本草正義】）之論，配伍黃芩成辛開苦降之勢。更佐蘆根、淡竹葉清心利尿，使熱邪從小便而泄，暗合"治上焦如羽，非輕不舉"之旨。

此案辨證有三重機轉：其一，患者舌紅苔黃厚、便干，顯有陽明腑實傾向，然未投硝黃者，因邪熱尚在氣分，遵葉天士"到氣才可清氣"之誡；其二，夜半疼痛發作契合少陽經氣運行規律，正是【靈樞·順氣一日分爲四時】"旦慧晝安夕加夜甚"理論之印證；其三，表里同病時，宗張仲景"外證未去，不可下也"之訓，先解表後攻里。

當代臨床常見濫用清熱瀉火法治口瘡者，往往戕伐中陽。此案啟示：對於伴有寒熱往來、口苦咽乾等少陽見證者，當重視樞機調節。銀翹散之透散與小柴胡湯之和解，恰構成"二維解熱法"，較單用苦寒直折更合"火郁發之"經旨。現代藥理研究亦證實，銀翹散能抑制炎症因子釋放，小柴胡湯可調節免疫功能，二者協同正切中復發性口瘡"免疫-炎症"的病理環節。

然需申明，此方適用於表郁化熱證型，若見舌絳無苔、脈細數等陰傷之象，則當參入玄參、麥冬等品。醫者臨證尤須細察舌脈，不可執方待病。