银翘散合小柴胡汤治口腔溃疡

    【病案】

陈某，女，68岁，于2016年3月25日初诊。主诉：口腔溃疡半个月。

患者半个月前食用辛辣饮食后出现口腔溃疡，现口颊内可见数个溃烂小泡，红肿疼痛，妨碍进食，口干口苦，偶有恶寒且鼻塞微热，夜间11点至1点上颌疼痛，大便干燥，两三天一次，舌红苔黄厚，脉滑。既往无其他重要病史可载。无药物以及食物过敏史。广东省珠海市中西医结合医院刘志龙教授认为，此口腔溃疡乃表郁化热所致，治当以透表散热、和解少阳为主，方用银翘散合小柴胡汤化裁。

方药：金银花15克，连翘15克，桔梗10克，薄荷叶10克，淡竹叶10克，炙甘草5克，生甘草5克，荆芥穗10克，牛蒡子15克，芦根20克，淡豆豉10克，柴胡20克，黄芩10克，法半夏10克，5剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：注意休息，多饮水，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品。

2016年3月29日复诊，口腔溃疡较前明显好转，余症减轻，舌脉如前，守方减其制，再进5剂。

按：中医认为口疮多属心脾两经积热上薰所致，因此实火则多用凉膈散，虚火则常用四物汤合滋肾丸加减。可临床上证候是多变的，如此案，虽然患者乃因食用辛辣饮食后所发口腔溃疡，且有大便干燥，溃疡面红肿疼痛等一系列心脾积热之象，但患者同时亦有恶寒且鼻塞微热的外感风热表证之象，亦有口干口苦之少阳病证。因此，刘志龙教授遵先表后里之法，先辛凉解表，和解散热，不管是用凉膈散抑或用银翘散合小柴胡汤，无非是给邪一出路，权衡邪正，因势利导，不守常法亦可获佳效。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《银翘散合小柴胡汤治口腔溃疡案析义》

本案以复合经方治疗口腔溃疡，体现了中医"辨证求因，审因论治"的核心理念。患者虽以口腔溃疡为主诉，然细察其证，实为三阳合病之候：恶寒鼻塞属太阳表郁，口干口苦、子时上颌痛为少阳枢机不利，便干舌红属阳明郁热。刘教授不囿于"口疮皆属火"之常法，深得仲景"随证治之"精髓，诚为善用经方之典范。

银翘散乃吴鞠通《温病条辨》辛凉平剂，本案取其轻清宣透之性，尤妙在荆芥穗、淡豆豉与薄荷相伍，既解表郁又不助里热。小柴胡汤为少阳枢机之要方，柴胡用至20克，正合"但见一证便是"之旨。两方相合，暗合"火郁发之"之旨，使热邪从表、从半表半里而解。更佐芦根、淡竹叶导热下行，实寓"开鬼门，洁净府"之古义。

值得玩味者有三：其一，子时上颌痛提示少阳经气不利，此即《灵枢·经脉》"胆足少阳之脉……下颊车"之证；其二，双甘草并用，生者清热，炙者和中，颇得配伍之妙；其三，虽见便秘却未用硝黄，盖因表解里自和，此即"上焦得通，津液得下"之机转。

此案启示临证当明辨三层次：首察六经纲领，次审方证对应，再酌药症加减。今人治口疮多执清热泻火一途，然若见表郁未解而妄用苦寒，必致冰伏邪气。刘教授此治，既遵"其在皮者汗而发之"之经旨，又合"少阳为枢"之特性，更参温病透表之法，实为融贯伤寒温病之范例。

然须申明，经方活用非无章法。银翘散本治太阴温病，小柴胡汤主少阳病，两方相合必见太阳少阳合病之证方可用之。若纯见阳明腑实，或虚火上炎者，又当另择他方。医者临证，当以脉证为据，切不可拘泥成法而失辨证之要。

《银翘散合小柴胡汤治疗表郁化热型口疮刍议》

本案呈现口疮与少阳枢机不利、卫分郁热并见的复杂病机，体现了中医"三焦同治"的辨证思维。患者虽因辛辣饮食诱发，然其恶寒鼻塞、夜半上颌痛（子时胆经当令）、口干苦等症，显非单纯心脾积热可概。刘教授熔辛凉透表与和解少阳于一炉，实得《伤寒论》"太阳少阳合病"治法之精要。

银翘散为吴鞠通治温病初起之方，本案取其轻清宣透之性，尤妙在荆芥穗、淡豆豉二味，既助金银花、连翘开腠理透邪热，又避麻桂之辛温助火。小柴胡汤中柴胡用量达20克，正合"少阳为枢，非柴胡不能宣通气血"（《本草正义》）之论，配伍黄芩成辛开苦降之势。更佐芦根、淡竹叶清心利尿，使热邪从小便而泄，暗合"治上焦如羽，非轻不举"之旨。

此案辨证有三重机转：其一，患者舌红苔黄厚、便干，显有阳明腑实倾向，然未投硝黄者，因邪热尚在气分，遵叶天士"到气才可清气"之诫；其二，夜半疼痛发作契合少阳经气运行规律，正是《灵枢·顺气一日分为四时》"旦慧昼安夕加夜甚"理论之印证；其三，表里同病时，宗张仲景"外证未去，不可下也"之训，先解表后攻里。

当代临床常见滥用清热泻火法治口疮者，往往戕伐中阳。此案启示：对于伴有寒热往来、口苦咽干等少阳见证者，当重视枢机调节。银翘散之透散与小柴胡汤之和解，恰构成"二维解热法"，较单用苦寒直折更合"火郁发之"经旨。现代药理研究亦证实，银翘散能抑制炎症因子释放，小柴胡汤可调节免疫功能，二者协同正切中复发性口疮"免疫-炎症"的病理环节。

然需申明，此方适用于表郁化热证型，若见舌绛无苔、脉细数等阴伤之象，则当参入玄参、麦冬等品。医者临证尤须细察舌脉，不可执方待病。