疏肝理肺补中法治咳喘

    【病案】

杨某，男，72岁，2008年5月7日就诊。近半月以来，自觉气喘稍咳，动则尤甚，面色少华，不思纳谷，胸胁胀闷。全胸片检查发现左侧胸腔中等量积液，心电图正常。延请导师江苏省中医院单兆伟教授诊治。

刻诊：察其舌苔白腻，舌质紫斑，脉弦。辨为肝肺不调，饮停胁下。治宜四磨汤合葶苈大枣泻肺汤加味。药用：白参5克（另煎兑入），槟榔10克，葶苈子15克（布包煎），乌药10克，枳实10克，桔梗10克，沉香3克（后下），姜半夏10克，泽泻30克，生甘草5克，大枣7枚。药用3天后，气喘明显减轻，咳嗽止，胸闷亦缓。效不更方，继服1周。复查B超示：左侧胸腔少量积液。再诊时以原方去槟榔，加核桃仁30克，炒白术10克，共服半月而愈。

【按】：〖内经〗云：『五脏六腑皆令人咳，非独肺也。』呼吸出入，五脏相关。此案患者喘咳兼见胸胁胀闷，观其舌有紫斑，察其脉弦，单兆伟一改常法，从疏肝理肺入手，取槟榔、枳实、半夏开其郁结，乌药破瘀泄满，沉香以纳气入肾。喘咳之证多为当升者不升，当降者不降，肝气左升与肺气右降须赖中气的旋转正常，故在疏肝理肺的同时勿忘补益中气。中气如轴，枢轴的转动正常，更要求动而有制，故配合葶苈子、泽泻泻肺利水以治其标，人参、大枣、甘草补中以固其本。

遣方用药的精妙就在于补中药斡旋其间，则四维得以升降，肺之宣发肃降功能恢复，咳喘乃平。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《从肝肺气机论治咳喘之枢要——析单兆伟教授疏肝理肺补中法医案》

（一）病机阐微
本案咳喘病机深合《素问·咳论》"五脏各以其时受病"之旨，尤以肝肺气机失调为要。患者脉弦胁胀、舌现紫斑，显系肝郁乘肺之候。《医学衷中参西录》所谓"肝气左升太过，肺气右降不及"，恰为此证写照。单教授独具慧眼，未囿于"肺主气"之常法，而从肝肺气化入手，暗合叶天士"调肝可以安肺"之奥义。

（二）方药析义
四磨汤（槟榔、乌药、沉香、人参）与葶苈大枣泻肺汤相伍，构成升降相因之妙局：
1. 疏肝降逆：槟榔破滞、乌药行气、沉香纳肾，三味共奏"木郁达之"之功，使肝气条达而不上逆犯肺。
2. 泻肺利水：葶苈子配泽泻，既应《金匮要略》"支饮不得息"之治，又合"肺为水之上源"之机，导水饮从三焦而泄。
3. 补中斡旋：人参、大枣、甘草固守中州，取法李东垣"脾胃一虚，肺气先绝"之论，使枢轴运转而四维得安。

（三）治法精要
此案体现"三焦并治"思维：
上焦：桔梗载药上行，宣通肺络
中焦：半夏和胃，白术健脾（后入）
下焦：沉香引气归元，核桃温肾（后入）
尤妙在初诊急则治标，以泻为补；待水饮渐消，转加核桃仁、白术，暗合"善补者必先实脾"之旨。泽泻用至30克，既利水饮又防补药壅滞，深得仲景泽泻汤"涤饮培土"之法度。

（四）临证启示
1. 舌诊价值：白腻苔示痰湿，紫斑显血瘀，为肝郁血滞之明证，此乃用乌药、枳实之依据。
2. 量效关系：沉香仅用3克后下，取其"气厚下沉"之性，过则耗气。
3. 标本缓急：先开郁利水，后补肾健脾，次第分明。

此案非独治咳喘，实示人"见咳休治咳"之大道。单教授熔丹溪越鞠丸之郁、东垣补中益气之法、仲景泻肺逐饮之方于一炉，堪为"异病同治"之典范。学者当于此参悟"治病必求于本"之真谛。

《从肝肺气机论治咳喘之临证思辨》

本案所示"疏肝理肺补中"法治咳喘，实乃深契《内经》"升降相因"之奥旨。单师以四磨汤合葶苈大枣泻肺汤加减，非独治肺，实寓"斡旋气机，燮理阴阳"之妙。

一、病机探赜
患者年逾七旬，气喘胁胀，舌紫脉弦，显系肝失疏泄、肺失肃降之候。《素问·咳论》言"肝咳之状，咳则两胁下痛"，张介宾注云："木气上冲，肺金受制"。本案特殊在肝郁与饮停并存，肝气横逆犯肺，肺失通调则饮聚胁下，形成"肝郁-气逆-饮停"之病理链条。舌质紫斑更是气滞血瘀之明证，与《金匮要略》"血不利则为水"遥相呼应。

二、方药析微
四磨汤本为《济生方》治七情郁结之方，单师妙用其"破滞而不伤正"特点：取槟榔、枳实开气郁，乌药散血郁，沉香引气归元，暗合"肝欲散，急食辛以散之"经旨。更佐葶苈大枣泻肺汤，取葶苈子"专泻肺中水气"（《本草衍义》），泽泻利三焦之水，构成"疏肝-泻肺-利水"三维治法。尤妙在人参另煎兑服，既防破气药耗散真元，又助中焦斡旋，深得东垣"脾胃为气机枢纽"之要义。

三、治法钩玄
1. 升降相因：以沉香之降配桔梗之升，恢复肺之宣肃
2. 攻补有序：先以泻肺利水治标，后入核桃仁、白术固本
3. 气血同调：乌药行气活血，针对舌紫斑之瘀象
此即《医学衷中参西录》所云："治咳喘者，当知调其气机，非独治肺一端也。"

四、临证启悟
1. 老年咳喘多见本虚标实，攻邪当"衰其大半而止"
2. 胸腔积液属"悬饮"范畴，单师突破十枣汤常规，创新性从气机论治
3. 后期加核桃仁尤为精妙，既补肾纳气，又含"子病及母"防治思想

此案启示：咳喘辨治当具整体观，把握"肝从左升，肺从右降"的气机规律，尤重脾胃枢纽作用。单师组方刚柔相济，标本兼顾，堪为"疏肝理肺法"之典范。然临床运用须因人制宜，若见阴虚火旺或元气将脱者，又当变通为要。

（按：本文所述方药需经执业医师辨证指导，读者切勿盲目套用）