桂枝去芍药汤合香砂六君汤治疗心悸案

    【病案】

邹某，女，63岁，2016年2月19日初诊。主诉：心慌2个月。

患者肤色偏白，2个月前出现胸痛、胸闷、心慌，现口唇不发绀，心慌胸闷，活动时无明显加重，但饭后心悸明显，且伴有胃部不适、反酸，乏力，易焦虑急躁，大便正常，舌淡苔薄白有裂纹，聚豆脉。既往无其他重要病史可载。对青霉素过敏。常规心电图、动态心电图以及甲功检查未见异常。广东省珠海市中西医结合医院刘志龙教授认为，此心悸乃因水饮凌心、脾胃气虚所致，治当益气健脾、振奋心阳为主，方用桂枝去芍药汤合香砂六君汤化裁。

处方：桂枝10克，红枣30克，生姜片10克，炙甘草10克，白茯苓15克，党参15克，生白术15克，木香10克，生麦芽15克，生枳壳10克，陈皮10克，7剂，水煎温服，1天1剂，1日3次。

医嘱：注意休息，多饮水，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品，节房室，畅情志。

二诊（2016年2月26日）：前药后心悸症状明显减轻，其他症状依旧，患者补充有畏寒的症状，舌淡苔薄黄白有裂纹，聚豆脉。守方加熟附子、黄芩再进7剂。

【按】：桂枝去芍药汤是〖伤寒论〗中的一个小方，医者往往不喜用之，原方主治『太阳病，下之后，脉促胸满者』。此患者虽然没有脉促，但患者肤色偏白是桂枝体质，心悸且伴有胸闷。因而刘志龙教授选用桂枝去芍药汤，他往往抓住桂枝体质患者易出现胸闷心慌，而用此方获得良好效果。此患者饭后心悸明显，且伴有胃部不适、反酸和乏力乃是脾胃气虚所致，因为合用香砂六君汤。因为患者舌苔有裂纹故去辛燥之半夏、砂仁防伤胃阴，另加麦芽、枳壳醒脾行气化滞。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《从经方合方论心悸证治之枢要——邹案辨治思路阐微》

本案以桂枝去芍药汤合香砂六君汤治疗心悸，实寓仲景心法与东垣脾胃论之精义。细析其证治，可见三层深意：

一、经方体质辨证之妙用
刘教授辨为"桂枝体质"，实宗《伤寒论》"观其脉证，知犯何逆"之旨。患者肤色晄白、胸闷心悸，恰合桂枝汤证"阳浮而阴弱"之病机。去芍药者，遵仲景"胸满者去芍药"之诫，因芍药酸收不利胸阳舒展。现代研究表明，桂枝所含桂皮醛能改善心肌供血，此即"振奋心阳"之现代诠释。

二、脾胃论与心病治则
《金匮要略》云："心下悸者，半夏麻黄丸主之"，然本案另辟蹊径，从脾胃论治。患者饭后心悸加重伴反酸，显属《脾胃论》"脾胃虚则九窍不通"之变证。香砂六君汤去半夏、砂仁之变通，既守李杲"胃不可不温"之训，又兼顾舌裂阴伤之弊。加麦芽、枳壳暗合"枳术丸"消补兼施之法，体现"治心不专治心"的整体观。

三、方证对应的精准把握
二诊加附子、黄芩尤见功力。畏寒脉聚豆（注：聚豆脉为岭南脉学特色，状如豆粒聚结，主阳虚气滞），乃少阴真阳不足，加附子取"益火之源"之意；苔现薄黄，微露化热之象，佐黄芩仿柴胡桂枝汤寒热并用之巧。此等配伍，深得《伤寒论》"随证治之"三昧。

本案启示：心悸一证，非独责之心。桂枝汤调和营卫，六君汤斡旋中州，共成"离照当空，阴霾自散"之功。现代医学所谓"功能性心悸"多见此证型，经方与时方的有机融合，正可为当代中医治疗心系疾病开一新途。然须注意，舌裂阴伤者固当慎用辛燥，若阴虚火旺之悸，又当从炙甘草汤法，不可执一而论。

桂枝去芍药汤合香砂六君汤治疗心悸案析义

本案以心悸为主证，刘师辨证精当，方药配伍颇具章法，实堪玩味。试析其要：

一、辨证要点
患者肤色晄白、心悸胸闷、饭后症甚，此乃心阳不振、脾虚气滞之明证。桂枝体质者，腠理疏松，卫阳不固，易为外邪所乘。本案虽无脉促，然聚豆脉实为气血运行不畅之象，与"脉促胸满"病机相通。饭后心悸加重，乃因脾胃虚弱，食后谷气壅滞，上干心阳使然。舌淡有裂纹，既示气虚，又见阴伤先兆，故去半夏、砂仁之辛燥，颇具匠心。

二、方义阐微
桂枝去芍药汤出自《伤寒论》第21条，原治太阳病误下后胸阳被遏之证。刘师活用经方，取其桂枝、甘草辛甘化阳以振奋心阳，生姜、大枣调和营卫。去芍药者，恐其酸敛阴柔，有碍阳气布展。香砂六君汤本为脾胃气虚、痰阻气滞而设，今去砂仁、半夏，加麦芽、枳壳，既存健脾和胃之功，又避温燥伤阴之弊。麦芽甘平，启脾开胃；枳壳微寒，宽中下气，二药相伍，助脾胃运化而不劫阴液。

三、药证相应
二诊增入附子、黄芩，尤见功力。附子助桂枝以温通心肾之阳，黄芩清上焦浮热，与附子寒温并用，既治新现畏寒，又防温药化火。此等配伍，深得仲景栀子干姜汤寒热并投之旨。

四、临证启示
1. 体质辨证与方证对应相结合，本案桂枝体质辨识尤为关键
2. 心悸之治，非独着眼于心，脾胃升降失常常为重要病机
3. 舌有裂纹者，虽见气虚，亦当慎用温燥，防其伤阴
4. 经方应用贵在识其理而活其用，不必拘泥原文所述证候

此案提示，临证当以病机为要，体质为辨，方证相应，药随证变，方能效如桴鼓。刘师用药精当，于平淡中见神奇，实得中医辨证论治之三昧。学者当于此等处细加揣摩，勿以方小而不究其妙。