桂枝去芍藥湯合香砂六君湯治療心悸案

    【病案】

鄒某，女，63歲，2016年2月19日初診。主訴：心慌2個月。

患者膚色偏白，2個月前出現胸痛、胸悶、心慌，現口唇不發紺，心慌胸悶，活動時無明顯加重，但飯後心悸明顯，且伴有胃部不適、反酸，乏力，易焦慮急躁，大便正常，舌淡苔薄白有裂紋，聚豆脈。既往無其他重要病史可載。對青黴素過敏。常規心電圖、動態心電圖以及甲功檢查未見異常。廣東省珠海市中西醫結合醫院劉志龍教授認為，此心悸乃因水飲凌心、脾胃氣虛所致，治當益氣健脾、振奮心陽為主，方用桂枝去芍藥湯合香砂六君湯化裁。

處方：桂枝10克，紅棗30克，生薑片10克，炙甘草10克，白茯苓15克，黨參15克，生白朮15克，木香10克，生麥芽15克，生枳殼10克，陳皮10克，7劑，水煎溫服，1天1劑，1日3次。

醫囑：注意休息，多飲水，飲食宜清淡，忌肥膩辛辣醇酒之品，節房室，暢情志。

二診（2016年2月26日）：前藥後心悸症狀明顯減輕，其他症狀依舊，患者補充有畏寒的症狀，舌淡苔薄黃白有裂紋，聚豆脈。守方加熟附子、黃芩再進7劑。

【按】：桂枝去芍藥湯是【傷寒論】中的一個小方，醫者往往不喜用之，原方主治『太陽病，下之後，脈促胸滿者』。此患者雖然沒有脈促，但患者膚色偏白是桂枝體質，心悸且伴有胸悶。因而劉志龍教授選用桂枝去芍藥湯，他往往抓住桂枝體質患者易出現胸悶心慌，而用此方獲得良好效果。此患者飯後心悸明顯，且伴有胃部不適、反酸和乏力乃是脾胃氣虛所致，因為合用香砂六君湯。因為患者舌苔有裂紋故去辛燥之半夏、砂仁防傷胃陰，另加麥芽、枳殼醒脾行氣化滯。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【從經方合方論心悸證治之樞要——鄒案辨治思路闡微】

本案以桂枝去芍藥湯合香砂六君湯治療心悸，實寓仲景心法與東垣脾胃論之精義。細析其證治，可見三層深意：

一、經方體質辨證之妙用
劉教授辨為"桂枝體質"，實宗【傷寒論】"觀其脈證，知犯何逆"之旨。患者膚色晄白、胸悶心悸，恰合桂枝湯證"陽浮而陰弱"之病機。去芍藥者，遵仲景"胸滿者去芍藥"之誡，因芍藥酸收不利胸陽舒展。現代研究表明，桂枝所含桂皮醛能改善心肌供血，此即"振奮心陽"之現代詮釋。

二、脾胃論與心病治則
【金匱要略】云："心下悸者，半夏麻黃丸主之"，然本案另闢蹊徑，從脾胃論治。患者飯後心悸加重伴反酸，顯屬【脾胃論】"脾胃虛則九竅不通"之變證。香砂六君湯去半夏、砂仁之變通，既守李杲"胃不可不溫"之訓，又兼顧舌裂陰傷之弊。加麥芽、枳殼暗合"枳術丸"消補兼施之法，體現"治心不專治心"的整體觀。

三、方證對應的精準把握
二診加附子、黃芩尤見功力。畏寒脈聚豆（註：聚豆脈為嶺南脈學特色，狀如豆粒聚結，主陽虛氣滯），乃少陰真陽不足，加附子取"益火之源"之意；苔現薄黃，微露化熱之象，佐黃芩仿柴胡桂枝湯寒熱並用之巧。此等配伍，深得【傷寒論】"隨證治之"三昧。

本案啟示：心悸一證，非獨責之心。桂枝湯調和營衛，六君湯斡旋中州，共成"離照當空，陰霾自散"之功。現代醫學所謂"功能性心悸"多見此證型，經方與時方的有機融合，正可為當代中醫治療心系疾病開一新途。然須注意，舌裂陰傷者固當慎用辛燥，若陰虛火旺之悸，又當從炙甘草湯法，不可執一而論。