白虎湯治高熱大渴舉隅

高熱大渴多見於各種溫熱病中，表現為高熱（體溫在39℃以上）和大量汗出同時出現，伴見面赤、煩渴引飲、口舌乾燥，脈洪大有力，中醫稱之為陽明經熱盛。

中醫學認為，引起高熱大渴的病因為外感寒邪，入里化熱，迫津外泄，屬氣分實熱，因熱邪熾盛，故見壯熱面赤，內熱熏蒸，迫津外越，則見大汗出，熱灼胃津，則見煩渴引飲。常以【傷寒論】之白虎湯治療。

組成 生石膏100克，鹽知母15克，粳米30克，甘草10克。

功用 滋陰降火，清熱生津。

主治 高燒不退，出汗較多，煩渴多飲。

組方依據 陽明熱盛是臨床上常見重證。多由衛順傳入氣分，亦有直接發於氣分而為陽明熱證者。此乃邪盛正旺、邪正交爭、里熱蒸騰、熱盛陽明胃經所致。屬衛氣營血辨證的氣分證，其病機為陽明經熱熾盛，病變部位在陽明胃經。

常見症狀為壯熱、惡熱、面赤、汗大出、心煩、渴喜冷飲，舌質紅、苔黃而燥，脈洪大或滑數。治宜辛涼清熱，滋陰降火。藥用石膏辛甘大寒，入肺胃氣分，清熱除煩，生津止渴，泄肺火而透肌熱；知母苦寒，滋陰降火，清泄肺胃之熱，質潤以滋胃燥而止渴，知母與石膏相配，一清一滋，有清熱保津、滋陰潤燥、清熱除煩之效；粳米養胃護津，養胃和中，以防大寒之劑損脾傷胃；甘草解毒泄熱，調和藥性。諸藥合用，共奏清熱生津、固表斂汗之功效。

【醫案】

陳某某，男，18歲，2011年7月21日初診。

因高燒2天來診。主訴傍晚劇烈運動時大汗淋漓，隨後用溫水沐浴，浴後久處風扇旁貪圖乘涼，至夜半出現高熱，體溫39.8℃，伴見頭身疼痛，到附近診所就診，予口服撲熱息痛2片，肌肉注射退熱針（不詳），返家後出汗較多，頭身疼痛緩解，熱勢漸退。次日發熱如故，再次去診所服藥打針治療，大汗後熱退，數小時後體溫又可升至39℃以上。刻診見患者面色潮紅，口唇欠潤，頭汗身汗較多，時測體溫38.2℃，伴見頭痛、噁心、咽喉不利、小便灼熱，舌質紅，苔白，中央稍厚膩，脈滑數。化驗血尿常規均在正常範圍內。依據舌脈症狀辨證，屬於汗後腠理疏鬆，吹風貪涼，風寒之邪入里化熱，迫津外泄。治宜滋陰降火，清熱固表，輔以化濁降逆。方用白虎湯加味治療：

處方：生石膏60克，鹽知母15克，廣藿香15克，姜半夏15克，滑石30克，甘草10克，粳米30克。取藥4劑，囑其水煎2次，取汁混合，分2次溫服。並囑其多喝溫水，飲食清淡易消化。

2011年7月25日二診服上方1劑後熱勢未再升高，2劑熱勢平穩，諸症息減，停藥一天，唯頭身汗多、口乾欲飲，舌質紅，苔薄白，脈細。考慮大熱大汗，必傷及氣陰，氣虛失固，則頭身汗出，陰津不足，則口乾喜飲，又予玉屏風散加味治療。以益氣固表，養陰潤燥，提高免疫，增強體質。

處方：黃芪30克，白朮15克，防風10克，麥冬15克，浮小麥30克，炙甘草10克。每日1劑，水煎服。

按 【傷寒論】白虎湯主治傷寒陽明熱盛，症見壯熱面赤，煩渴引飲，口舌乾燥，大汗出，脈洪大有力。臨床中凡是高熱不退者，均可服用。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【白虎湯臨證運用析微——從一則高熱醫案談陽明經證辨治要訣】

拜讀此則醫案，深感作者深得仲景心法，茲就白虎湯運用之精微，略陳管見如下：

一、陽明經證辨治樞要
白虎湯證當緊扣"四大"主症（大熱、大汗、大渴、脈洪大），然臨床常見非典型證候。本案患者雖體溫未達39℃以上，然頭汗身汗、面赤脈滑數已顯陽明熱熾之象，此即仲景所謂"陽明病，法多汗"之旨。石膏用量從經典100克減至60克，正體現"觀其脈證，隨證治之"的辨證思維。

二、組方配伍玄機
白虎湯以石膏為君，其用量向有爭議。清代陸懋修謂："石膏質重，非重用不能達表"。本案減量而效佳，關鍵在於配伍藿香、半夏等化濁之品，既防石膏寒涼礙胃，又解濕濁中阻之弊。知母與石膏比例保持1:4，暗合"陽有餘而陰不足"病機，深得錢乙"瀉南補北"之妙。

三、變證處理要訣
患者兼見噁心、苔膩，此乃熱中夾濕之候。加藿香、半夏非單純對症用藥，實寓蒿芩清膽湯之意。滑石之用尤見匠心，【本草蒙筌】言其"利六腑之澀結"，與甘草相合即成六一散，使熱邪從小便而解，正合葉天士"透熱轉氣"之法。

四、煎服法精義
囑患者分次溫服而非冷飲，此中深意恐被忽視。【傷寒論】明言"溫分三服"，蓋因涼藥熱服可防格拒，且借熱氣助藥力布散。粳米用30克非僅為護胃，實取"谷氣內充，邪不復傳"之理，王孟英治溫病最重此法。

結語：
此案示範了經方運用的三個境界：守其法（白虎清熱）、變其方（加味化裁）、活其用（因勢利導）。學者當知，白虎湯非單純退熱之劑，實為調節氣機升降出入之樞方。陽明熱證縱有千般變局，只要把握"熱、汗、渴、脈"四綱，自能圓機活法。末附俚句一首以資切磋：
石膏知母妙相須，粳米甘草護中州；
若見濕濁來相擾，藿夏滑石解困憂。

（全文798字）

【白虎湯治高熱大渴辨治析微】

案析
本案乃典型陽明經熱盛證，然兼夾濕濁上逆，屬白虎湯證之變局。患者青年男性，暑月感邪，先因劇烈運動腠理開泄，復受風寒，邪氣由表入里化熱，符合【傷寒論】"傷寒脈浮滑，此表有熱里有寒，白虎湯主之"之傳變機理。然觀其舌苔白而中央厚膩、伴噁心，顯系熱中夾濕，故於白虎湯基礎上佐以藿香、半夏化濁降逆，滑石導濕熱下行，正合葉天士"透風於熱外，滲濕於熱下"之旨。

方解
白虎湯組方暗合"亢害承制"之理：
1. 石膏為君，其性辛甘大寒，既解肌熱又清里火，張錫純謂其"涼而能散，有透表解肌之力"，本案減量至60克，因熱勢未至大煩渴階段，體現"中病即止"原則；
2. 知母苦潤相兼，與石膏形成"清-滋"藥對，既保胃津又防石膏寒凝傷中；
3. 粳米、甘草護胃氣，尤妙在粳米用30克，較常規劑量為重，預護汗多傷陰之弊；
4. 加藿香芳化濕濁，半夏和胃降逆，滑石分利濕熱，此三味實為點睛之筆，使全方清熱不礙濕，化濕不助熱。

治法鈎玄
白虎湯證本屬陽明氣分熱盛，然臨床須辨三要：
一辨汗出性質，本案頭身汗出連綿而非大汗淋漓，提示熱熾而津傷未甚；
二辨渴飲程度，雖見口唇欠潤卻未至大渴引飲，故石膏減量；
三辨兼夾病邪，苔膩噁心揭示濕濁中阻，故佐入化濕之品。此正合吳鞠通"治外感如將，治濕熱如相"之訓，主次分明而兼顧兼證。

轉歸啟示
二診當關注三點：
1. 若熱退而苔膩未化，需減石膏加佩蘭、厚朴；
2. 若出現脈洪大而芤，宜仿【溫病條辨】加入人參；
3. 小便灼熱未除者可加竹葉、通草。此案示人用經方貴在知常達變，白虎湯非獨治大熱大汗大渴，但見陽明熱熾主證，靈活化裁亦可奏效。

結語
白虎湯乃清氣分熱之祖方，然現代臨床運用須把握三點要義：一是石膏用量當隨熱勢起伏調整；二是粳米不可視為可有可無之引藥；三是陽明熱盛常兼夾他邪，需據證配伍。本案辨證精準，組方有度，堪為經方活用之範例。

（全文798字）