胸痹心痛元氣虛 止痛暢氣靠黃芪

    【病案】

劉某，男，40歲，於 2016年10月16日初診。患者陣發性心前區疼痛2個多月。2個月前因為公司事物繁雜、應酬較多，出現左前胸部疼痛，疼痛如針刺，每次持續半分鐘到3分鐘，開始時每天二三次，逐漸增加至每天七八次。疼痛時用拳砸痛處，似【金匱要略】記載的『常欲蹈其胸上』，或者深呼吸方能緩解。疼痛嚴重時需要含服丹參滴丸和硝酸甘油才能緩解。刻診：面色萎黃，不耐疲勞，體型適中，畏寒怕冷，善太息，感胸中氣滯不暢，口中異味，眠差，多夢，二便調，舌質紅，苔黃厚膩，脈沉弱。

處方：生黃芪90克，人參20克，白朮30克，茯苓30克，當歸20克，升麻15克，柴胡20克，白芍30克，香附20克，川芎15克，黃連12克，半夏10克，黃芩30克，乾薑20克，桂枝30克，厚朴10克，檳榔20克，熟地30克，雞血藤30克，丹參30克，五味子10克，山萸肉10克，炒棗仁30克，甘草10克， 生薑、大棗為引，水煎服，日1劑，7劑。

二診（2016年10月22日）：藥後病情明顯好轉。疼痛次數明顯減少，每天發作三五次，疼痛程度明顯緩解，每次10秒到半分鐘左右。深吸氣能自行緩解，不需服用丹參滴丸及硝酸甘油。納眠可，二便調，多汗，舌質紅，苔黃厚，脈沉弱。上方加生黃芪30克，山萸肉5克，羌活15克，霜桑葉30克，水煎服，日1劑，7劑。

三診（2016年10月29日）：病情進一步好轉。二三天疼痛才發作一次，疼痛最多持續半分鐘。自己按揉一下即能緩解。雖然常備硝酸甘油和丹參滴丸，但自從服用中藥後就未再服用過。納眠可，二便調，舌質紅，苔薄黃，唯脈沉弱改善不大，仍感觸指無力。上方加生黃芪30克，水煎服，日1劑，7劑。

四診（2016年11月5日）：病情好轉，心前區疼痛上周發作2次，每次持續半分鐘，能自行緩解。體力較前大有好轉，善太息基本消失，胸中感呼吸暢快。面色紅潤，耐寒能力大大改善，納眠可，二便調，汗出少，舌質淡紅，苔薄黃，脈沉，較前有力。上方去霜桑葉，加生薏米30克，水煎服，日1劑，7劑。

五診（2016年11月12日）：病情好轉，本周未再出現疼痛症狀。無不適感，納眠可，二便調，舌質淡紅，苔薄黃，脈沉緩有力。上方加忍冬藤30克，水煎服，日1劑，7劑。

【按】：胸痹多屬於現代醫學的冠心病心絞痛。筆者在繼承前輩經驗，並結合自己臨床實踐的基礎上，越來越深刻地認識到益氣活血法是治療冠心病心絞痛的正治之法。無論是瘀血、痰凝、氣滯，最根本的原因都在於元氣的不足，氣化的衰弱。氣足則無血瘀、痰凝，也無氣滯。因此，治療冠心病心絞痛的關鍵在於大補元氣，與此同時，必須兼以調氣、活血、化痰。若患者心情急躁、心肝火旺者，要加用清心火、清肝火之藥，也就是清熱解毒藥的運用。但如果怕冷畏寒重，可以配伍桂枝、炮附子、制川烏等藥物，可取得較好的臨床效果。既然認為胸痹心痛是氣虛所致的血瘀、痰濁、氣滯為患，那就要尋找氣虛之證據，也就是辨證。個人理解，辨證就是辨識證據，為論治辨識證據，也就是為處方用藥提供證據。氣虛的證據有哪些？疲勞乏力，氣短不足以息，面色委黃不華，少氣懶言，不耐疲勞，形寒怕冷，脈沉弱，應指無力等。這些症狀不必悉具，有時但見一證便可。

本例患者病由勞累引起，面色萎黃不華，疲勞乏力，胸悶憋氣，善太息，脈沉弱，屬氣虛無疑，當大補元氣。二診時效果明顯，但是脈象仍然沉弱無力，所以再加大生黃芪劑量，效果更好。三診脈象依然應指無力，黃芪再加量。經過五診治療，每一診藥後症狀都有明顯改善，最終心前區疼痛徹底消失。因此，在診療的過程中時時刻刻需要顧護人體的元氣，氣血足、氣血暢，則百病消。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【學術評議】本案乃胸痹心痛之元氣虛損兼氣滯痰瘀證，深合【金匱】"陽微陰弦"之病機。觀其辨證用藥，頗具章法，試析如下：

一、病機樞要
患者面色萎黃、脈沉弱乃元氣虧虛之象；胸痛如刺、舌紅苔黃膩，顯系痰瘀互結、郁久化熱；畏寒善太息，提示宗氣不振、肝鬱氣滯。此證虛實夾雜，恰如張景岳所言"虛中挾實，當補中寓通"，醫者以補氣為君，佐以調肝、化痰、活血，深得標本兼顧之旨。

二、方藥解析
1. 重劑黃芪為君（初診90克，後累加至150克），配伍人參、白朮，暗合李東垣補中益氣法。現代藥理證實，黃芪苷可改善心肌能量代謝，此與【本草求真】"黃芪為補氣諸藥之最"相印證。
2. 柴胡、升麻、香附疏肝解郁，合桂枝、乾薑通陽宣痹，既解"常欲蹈其胸上"之氣滯，又暗合【醫林改錯】血府逐瘀湯意。尤妙在黃連、黃芩與乾薑並用，辛開苦降以化濕熱，乃仲景瀉心湯法。
3. 丹參、雞血藤活血不傷正，當歸、熟地養血柔肝，佐以棗仁、五味子安神定志，契合"心主血脈"與"肝藏血"之生理關聯。

三、診療特色
1. 動態調方體現"衰其大半而止"原則：首診重劑治標，待痛減即減桑葉之疏散，加薏苡仁健脾滲濕，終入忍冬藤清絡餘熱，層次井然。
2. 脈象變化頗具深意：雖症狀改善而脈沉弱久不顯變，直至四診始現有力，印證【瀕湖脈學】"脈為氣血先見"之說，提示元氣恢復需待時日。

四、臨證啟示
本案提示胸痹治療當突破"活血化瘀"窠臼，對於勞心過度、元氣耗傷者，尤需重視"大氣一轉，其氣乃散"（【金匱要略】）之理。然苔黃厚膩階段用熟地，若非配伍檳榔、厚朴等消導藥，恐有礙胃之虞，此乃有是證用是藥之範例，非熟諳藥性者不可輕試。

（按：本案組方龐大，臨證需把握主證，若遇脾胃虛弱者，當酌減苦寒藥量，或佐砂仁等護胃。）

【學術評議】本案胸痹心痛證治，深契【內經】"邪之所湊，其氣必虛"之旨，體現了"治病必求於本"的辨證思維。試析如下：

一、病機辨析
患者"面色萎黃、脈沉弱"顯系元氣虧虛之本，"苔黃厚膩"又見濕熱郁滯之標，誠如【醫宗金鑒】所言"虛中夾實，最費調停"。其胸痛特點符合【金匱要略】"胸痹不得臥，心痛徹背"之述，然"常欲蹈其胸上"更提示大氣下陷兼氣滯血瘀的特殊病機。張錫純【醫學衷中參西錄】云："大氣下陷，氣不足以息，故喜按壓以助其升舉"，本案治療始終以黃芪為君，正是此理。

二、組方精要
首診方實為補中益氣湯合半夏瀉心湯化裁，暗含"三補七消"之法：
1. 補氣固本：生黃芪90克配人參、白朮，取法李東垣"益元氣而三焦自調"；
2. 升降相因：升麻、柴胡升清陽，厚朴、檳榔降濁陰，契合【內經】"升降出入，無器不有"之訓；
3. 寒熱並調：黃連、黃芩配乾薑、桂枝，效仲景瀉心法度；
4. 氣血同治：當歸、川芎伍雞血藤、丹參，宗王清任逐瘀思路。

三、用藥特色
1. 黃芪增量藝術：初診90克已屬重劑，後累計加至150克，符合張錫純"大氣下陷非重劑不能舉"的經驗。現代藥理證實，黃芪甲苷能顯著改善心肌缺血再灌注損傷。
2. 風藥運用之妙：三診加羌活15克，非為祛表邪，實取"風能勝濕"及"風藥昇陽"雙重功效，李杲所謂"引清氣上升"是也。
3. 桑葉止汗巧思：二診用霜桑葉30克，既清濕熱又斂汗液，暗合【本草備要】"桑葉...止盜汗"之載。

四、轉歸啟示
本案五診而瘥，揭示胸痹治療三大要義：
1. 補氣應貫穿始終，如【醫林改錯】強調"元氣既虛，必不能達於血管"；
2. 通補需把握節度，觀其後期加忍冬藤30克，正是"補而不滯"的體現；
3. 脈象改善滯後於症狀，提示脈道充盈需待"氣血充盛，脈絡自通"（【診家正眼】）。

結語：此案成功處在於執簡馭繁，以補氣昇陽為主軸，統攝清熱、化濕、活血諸法，深得"異病同治"之三昧。然需注意，黃芪重劑適用於虛證明顯者，若見舌絳脈數之陰虛陽亢證，又當慎用。學者當師其法而不泥其方，方為善學。