胸痹心痛元气虚 止痛畅气靠黄芪

    【病案】

刘某，男，40岁，于 2016年10月16日初诊。患者阵发性心前区疼痛2个多月。2个月前因为公司事物繁杂、应酬较多，出现左前胸部疼痛，疼痛如针刺，每次持续半分钟到3分钟，开始时每天二三次，逐渐增加至每天七八次。疼痛时用拳砸痛处，似〖金匮要略〗记载的『常欲蹈其胸上』，或者深呼吸方能缓解。疼痛严重时需要含服丹参滴丸和硝酸甘油才能缓解。刻诊：面色萎黄，不耐疲劳，体型适中，畏寒怕冷，善太息，感胸中气滞不畅，口中异味，眠差，多梦，二便调，舌质红，苔黄厚腻，脉沉弱。

处方：生黄芪90克，人参20克，白术30克，茯苓30克，当归20克，升麻15克，柴胡20克，白芍30克，香附20克，川芎15克，黄连12克，半夏10克，黄芩30克，干姜20克，桂枝30克，厚朴10克，槟榔20克，熟地30克，鸡血藤30克，丹参30克，五味子10克，山萸肉10克，炒枣仁30克，甘草10克， 生姜、大枣为引，水煎服，日1剂，7剂。

二诊（2016年10月22日）：药后病情明显好转。疼痛次数明显减少，每天发作三五次，疼痛程度明显缓解，每次10秒到半分钟左右。深吸气能自行缓解，不需服用丹参滴丸及硝酸甘油。纳眠可，二便调，多汗，舌质红，苔黄厚，脉沉弱。上方加生黄芪30克，山萸肉5克，羌活15克，霜桑叶30克，水煎服，日1剂，7剂。

三诊（2016年10月29日）：病情进一步好转。二三天疼痛才发作一次，疼痛最多持续半分钟。自己按揉一下即能缓解。虽然常备硝酸甘油和丹参滴丸，但自从服用中药后就未再服用过。纳眠可，二便调，舌质红，苔薄黄，唯脉沉弱改善不大，仍感触指无力。上方加生黄芪30克，水煎服，日1剂，7剂。

四诊（2016年11月5日）：病情好转，心前区疼痛上周发作2次，每次持续半分钟，能自行缓解。体力较前大有好转，善太息基本消失，胸中感呼吸畅快。面色红润，耐寒能力大大改善，纳眠可，二便调，汗出少，舌质淡红，苔薄黄，脉沉，较前有力。上方去霜桑叶，加生薏米30克，水煎服，日1剂，7剂。

五诊（2016年11月12日）：病情好转，本周未再出现疼痛症状。无不适感，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄黄，脉沉缓有力。上方加忍冬藤30克，水煎服，日1剂，7剂。

【按】：胸痹多属于现代医学的冠心病心绞痛。笔者在继承前辈经验，并结合自己临床实践的基础上，越来越深刻地认识到益气活血法是治疗冠心病心绞痛的正治之法。无论是瘀血、痰凝、气滞，最根本的原因都在于元气的不足，气化的衰弱。气足则无血瘀、痰凝，也无气滞。因此，治疗冠心病心绞痛的关键在于大补元气，与此同时，必须兼以调气、活血、化痰。若患者心情急躁、心肝火旺者，要加用清心火、清肝火之药，也就是清热解毒药的运用。但如果怕冷畏寒重，可以配伍桂枝、炮附子、制川乌等药物，可取得较好的临床效果。既然认为胸痹心痛是气虚所致的血瘀、痰浊、气滞为患，那就要寻找气虚之证据，也就是辨证。个人理解，辨证就是辨识证据，为论治辨识证据，也就是为处方用药提供证据。气虚的证据有哪些？疲劳乏力，气短不足以息，面色委黄不华，少气懒言，不耐疲劳，形寒怕冷，脉沉弱，应指无力等。这些症状不必悉具，有时但见一证便可。

本例患者病由劳累引起，面色萎黄不华，疲劳乏力，胸闷憋气，善太息，脉沉弱，属气虚无疑，当大补元气。二诊时效果明显，但是脉象仍然沉弱无力，所以再加大生黄芪剂量，效果更好。三诊脉象依然应指无力，黄芪再加量。经过五诊治疗，每一诊药后症状都有明显改善，最终心前区疼痛彻底消失。因此，在诊疗的过程中时时刻刻需要顾护人体的元气，气血足、气血畅，则百病消。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

【学术评议】本案乃胸痹心痛之元气虚损兼气滞痰瘀证，深合《金匮》"阳微阴弦"之病机。观其辨证用药，颇具章法，试析如下：

一、病机枢要
患者面色萎黄、脉沉弱乃元气亏虚之象；胸痛如刺、舌红苔黄腻，显系痰瘀互结、郁久化热；畏寒善太息，提示宗气不振、肝郁气滞。此证虚实夹杂，恰如张景岳所言"虚中挟实，当补中寓通"，医者以补气为君，佐以调肝、化痰、活血，深得标本兼顾之旨。

二、方药解析
1. 重剂黄芪为君（初诊90克，后累加至150克），配伍人参、白术，暗合李东垣补中益气法。现代药理证实，黄芪苷可改善心肌能量代谢，此与《本草求真》"黄芪为补气诸药之最"相印证。
2. 柴胡、升麻、香附疏肝解郁，合桂枝、干姜通阳宣痹，既解"常欲蹈其胸上"之气滞，又暗合《医林改错》血府逐瘀汤意。尤妙在黄连、黄芩与干姜并用，辛开苦降以化湿热，乃仲景泻心汤法。
3. 丹参、鸡血藤活血不伤正，当归、熟地养血柔肝，佐以枣仁、五味子安神定志，契合"心主血脉"与"肝藏血"之生理关联。

三、诊疗特色
1. 动态调方体现"衰其大半而止"原则：首诊重剂治标，待痛减即减桑叶之疏散，加薏苡仁健脾渗湿，终入忍冬藤清络余热，层次井然。
2. 脉象变化颇具深意：虽症状改善而脉沉弱久不显变，直至四诊始现有力，印证《濒湖脉学》"脉为气血先见"之说，提示元气恢复需待时日。

四、临证启示
本案提示胸痹治疗当突破"活血化瘀"窠臼，对于劳心过度、元气耗伤者，尤需重视"大气一转，其气乃散"（《金匮要略》）之理。然苔黄厚腻阶段用熟地，若非配伍槟榔、厚朴等消导药，恐有碍胃之虞，此乃有是证用是药之范例，非熟谙药性者不可轻试。

（按：本案组方庞大，临证需把握主证，若遇脾胃虚弱者，当酌减苦寒药量，或佐砂仁等护胃。）

【学术评议】本案胸痹心痛证治，深契《内经》"邪之所凑，其气必虚"之旨，体现了"治病必求于本"的辨证思维。试析如下：

一、病机辨析
患者"面色萎黄、脉沉弱"显系元气亏虚之本，"苔黄厚腻"又见湿热郁滞之标，诚如《医宗金鉴》所言"虚中夹实，最费调停"。其胸痛特点符合《金匮要略》"胸痹不得卧，心痛彻背"之述，然"常欲蹈其胸上"更提示大气下陷兼气滞血瘀的特殊病机。张锡纯《医学衷中参西录》云："大气下陷，气不足以息，故喜按压以助其升举"，本案治疗始终以黄芪为君，正是此理。

二、组方精要
首诊方实为补中益气汤合半夏泻心汤化裁，暗含"三补七消"之法：
1. 补气固本：生黄芪90克配人参、白术，取法李东垣"益元气而三焦自调"；
2. 升降相因：升麻、柴胡升清阳，厚朴、槟榔降浊阴，契合《内经》"升降出入，无器不有"之训；
3. 寒热并调：黄连、黄芩配干姜、桂枝，效仲景泻心法度；
4. 气血同治：当归、川芎伍鸡血藤、丹参，宗王清任逐瘀思路。

三、用药特色
1. 黄芪增量艺术：初诊90克已属重剂，后累计加至150克，符合张锡纯"大气下陷非重剂不能举"的经验。现代药理证实，黄芪甲苷能显著改善心肌缺血再灌注损伤。
2. 风药运用之妙：三诊加羌活15克，非为祛表邪，实取"风能胜湿"及"风药升阳"双重功效，李杲所谓"引清气上升"是也。
3. 桑叶止汗巧思：二诊用霜桑叶30克，既清湿热又敛汗液，暗合《本草备要》"桑叶...止盗汗"之载。

四、转归启示
本案五诊而瘥，揭示胸痹治疗三大要义：
1. 补气应贯穿始终，如《医林改错》强调"元气既虚，必不能达于血管"；
2. 通补需把握节度，观其后期加忍冬藤30克，正是"补而不滞"的体现；
3. 脉象改善滞后于症状，提示脉道充盈需待"气血充盛，脉络自通"（《诊家正眼》）。

结语：此案成功处在于执简驭繁，以补气升阳为主轴，统摄清热、化湿、活血诸法，深得"异病同治"之三昧。然需注意，黄芪重剂适用于虚证明显者，若见舌绛脉数之阴虚阳亢证，又当慎用。学者当师其法而不泥其方，方为善学。