澤漆湯臨床應用舉隅

    【病案】

馬某，男，55歲，於2016年8月29日初診。

主訴：咳嗽1周。病史：1周前受涼後咳嗽，伴咯黃痰量多，氣短胸悶，自感寒熱陣作，咽痛癢，畏風寒，有汗出，納差，口黏膩，大便不成形，呈噴射狀，日1~2次，自感灼熱，小便調。舌暗淡，舌體胖大，苔灰黃膩，脈沉滑。曾自行艾灸、刮痧未效。既往類風濕性關節炎病史，長期晨起關節僵硬。

辨證治則方藥：少陽樞機不利，痰飲鬱熱內伏，太陽表邪未解；治宜清痰化飲、疏風散寒；方選澤漆湯加味。

方藥：澤漆30克，法半夏15克，黃芩15克，白前15克，紫菀15克，桂枝15克，蒼朮15克，生麻黃6克，杏仁10克，薏苡仁30克，穿山龍30克，甘草6克，生薑3片，大棗3枚（自備）。3劑，水煎服。

二診（2016年9月1日）：咳嗽、咯痰基本愈，氣短胸悶、寒熱振作、咽痛癢均除，大便轉溏，無噴射狀及灼熱感，轉方桂枝附子湯合麻黃附子細辛湯治療類風濕性關節炎。

【按】：初診時患者訴寒熱振作，畏風寒，有汗出等症狀，辨爲少陽太陽合病挾痰飲上泛，本擬柴胡桂枝湯合半夏厚朴湯加味。細加辨析，本次來診主要因於『咳嗽、痰多』，依據劉渡舟先生『抓主證、用經方』原則，選用了澤漆湯。因有外感不解的表現，復參入麻杏薏甘湯疏風解表化濕。

【金匱要略】言：『咳而脈浮者，厚朴麻黃湯主之；脈沉者，澤漆湯主治。』後人闡釋該方多從脈沉，認爲病機爲痰飲內停，然臨床報導不多。對澤漆湯證背後隱藏的病機，因條文簡單，筆者依據『以藥測證』的方法，分析本方應是小柴胡湯的變方，易柴胡爲澤漆，去大棗，加白前、紫參、桂枝而成。小柴胡湯爲少陽病主方，那麼澤漆湯病位也應在少陽，所不同者在於重用澤漆，並配伍白前、紫菀等藥化痰止咳降逆，桂枝通陽化飲。其功效主要爲化痰逐飲通陽，兼清少陽鬱熱。

以下尚有兩點需說明：1.澤漆用量：當代擅用澤漆者，首推著名中醫黃吉賡教授，他曾對澤漆煎劑毒理做過深入研究，認爲本藥入湯劑比較安全，常用30到60克，甚至更大，除個別有消化道反應外，其他副作用罕見。筆者導師上海曙光醫院張煒教授師從黃吉賡教授，臨床也常重用澤漆化痰止咳。2.原方用紫參，有認爲屬紫菀誤寫，有認爲是石見穿，後者主要有清熱活血散結功效。筆者主要從事呼吸系統疾病診治，咳喘患者較多，故常用化痰肅肺的紫菀。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

澤漆湯臨床應用之少陽痰飲證治驗析

本案乃少陽樞機不利兼太陽表邪未解之典型證候，其辨證要點有三：一則寒熱陣作、口黏膩、脈沉滑，顯系少陽痰熱郁阻；二則畏風汗出、咯黃痰量多，提示太陽表邪未徹而痰飲化熱；三則舌胖苔灰黃膩、大便灼熱，實爲三焦氣化失司，濕熱下注之象。澤漆湯之選用，正合【金匱要略】"咳而脈沉者，澤漆湯主之"之旨，然本案妙在師古而不泥古。

方中澤漆用量達30克，取其辛開苦降之力，既能宣肺滌痰，又可通利水道，一藥而解三焦之困。配伍半夏、黃芩乃取小柴胡湯意，和解少陽樞機；麻黃、桂枝同用，既解太陽未盡之邪，又助肺氣宣肅。尤妙在加薏苡仁、穿山龍，前者健脾滲濕以絕生痰之源，後者通絡除痹兼顧宿疾。全方融和解、宣散、滲利於一爐，使表里同治，痰熱並祛。

二診轉方之速效，印證了仲景"病痰飲者當以溫藥和之"的治療大法。然本案啟示在於：澤漆湯非獨治咳痰，實爲調理三焦氣化之良方。現代臨床凡見痰熱壅肺兼表邪未解者，如慢性支氣管炎急性發作、肺氣腫合併感染等病，皆可參此方義化裁。惟需注意澤漆有小毒，用量宜隨證增減，中病即止。

（全文498字）

澤漆湯臨床應用之病機辨析與拓展思考

本案以澤漆湯治療痰飲鬱熱兼表證之咳嗽，療效顯著，其辨證思路與方藥化裁頗具啟發性。茲結合經方理論與臨床實踐，就澤漆湯證治要點展開探討。

一、澤漆湯證病機再探
【金匱要略】以"脈沉"爲澤漆湯應用指征，然沉脈主里，僅提示病位在里，未明示病性。本案通過"以藥測證"解析方劑結構：
1. 少陽鬱熱爲病機核心
方中黃芩、半夏配伍，保留小柴胡湯主體框架，提示少陽樞機不利仍是基礎病機。澤漆易柴胡，變和解少陽爲逐飲爲主，佐桂枝通陽，恰合"少陽爲樞，主調氣水"之旨。
2. 痰飲鬱熱爲病理關鍵
澤漆用量達30克，遠超原方比例（原方澤漆三斤煎湯代水），配伍紫菀、白前，凸顯化痰逐飲之力。患者舌苔灰黃膩、咯黃痰、便灼熱，顯系痰飲郁久化熱之象，與方中黃芩清泄鬱熱相應。
3. 表里同病之動態演變
初診太陽表證未解（畏風寒、有汗），故合麻杏薏甘湯。二診表解後專治里證，體現"先表后里"的經方治療次第。

二、方證鑑別要點
1. 與厚朴麻黃湯之辨
同屬痰飲咳嗽，厚朴麻黃湯證"脈浮"主邪偏於上焦，以喘爲主；澤漆湯證"脈沉"主飲停於里，以咳痰量多爲特徵。本案雖初有表證，但痰多、脈沉滑仍以里飲爲重。
2. 與小柴胡湯之變通
兩方皆治少陽病，但澤漆湯側重痰飲上逆之咳喘，故去柴胡之升提，易澤漆之降泄，加紫菀、白前強化肅肺，體現"同病異治"之妙。

三、臨證運用拓展
1. 劑量把控
澤漆安全用量已爲現代毒理研究證實，然臨床仍需注意：
鮮品毒性大於干品，宜先煎久煎
脾胃虛弱者需配伍生薑、大棗護胃
效不更方時可採用"階梯增量法"（如15g→30g→60g）
2. 配伍精要
痰熱甚加魚腥草、金蕎麥
飲邪凌心見心悸者合茯苓甘草湯
久咳絡瘀配旋覆花、茜草

四、類方比較啟示
與柴胡桂枝幹薑湯相較：二者皆治少陽病兼水飲，但彼方偏於脾寒飲停，見便溏、口乾；本方側重肺胃痰熱，見咳痰、苔膩。本案二診轉桂枝附子湯，正因表解後顯露類風濕之陽虛本質，體現"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"的經方思維。

結語：澤漆湯之妙，在於少陽樞機與痰飲代謝的整體調節。本案啟示我們：讀經典需參合方藥組成，用經方當把握病機演變，如此方能拓展古方現代應用疆域。

（註：具體用藥需遵四診合參，本文僅作學術交流）