不孕症治验

    【病案】

    李某，女，32岁，2008年3月5日初诊。

    患者自诉结婚5年未孕，经水数月一行，经来量少色淡伴腰酸少腹冷痛，带下色白清稀量多，头重如裹，纳食欠佳，B超检查提示：子宫偏小，妇科诊断为内分泌失调，观其形体肥胖，舌淡胖大，边有齿痕，苔白滑，六脉沉迟。问及病史。曾服调经药无数，效不佳。也曾服用人工周期治疗，但停药后月经又闭止不行。

    此乃寒湿客于下焦，冲任二脉不畅，当以温经祛湿为治，暖宫汤加减。

    处方：当归15克，川芎6克，炒白芍10克，熟地15克，生黄芪15克，艾叶9克，吴茱萸9克，香附6克，川断6克，官桂6克，巴戟天10克，炒薏苡仁12克，甘草5克。5剂，每剂分两次煎，约400毫升，早晚各服1次。

    二诊：带下减少，精神饮食好转，少腹时有疼痛，有月经来潮感觉，继以原方加红花6克，元胡9克，再进3剂。

    三诊：月经来潮，轻度腹痛，色红有块，经量正常，月经后治疗以祛痰通络以治其本，处方：陈皮9克，半夏9克，白芥子6克，浙贝母9克，茯苓12克，皂刺6克，胆南星6克，王不留行10克，炒薏苡仁15克，川牛膝12克，水煎服，10剂，日服1剂。

    服药40余日月经来潮，经量正常，色红无块，B超检查：子宫及附件未见异常，方用四物衍宗汤加减当归15克，川芎6克，炒白芍10克，熟地15克，覆盆子10克，沙苑子9克，枸杞子12克，车前子12克，菟丝子10克，五味子6克，女贞子12克，香附6克，甘草3克，5剂日服1剂，文火煎共约400毫升，早晚各服1次。益肝肾固冲任以图『以子种子』，嘱每月经后服药5剂。半年后告知，怀孕已二月余。

    【按】 痰湿过盛，下注胞宫胞脉，脉络不畅而致不孕，〖女科经纶•育门〗云：『肥盛妇人，禀受其厚，恣于酒食，经水不调，不能成孕，以躯脂满溢，湿痰闭塞子宫故也。』治以化痰通络以畅冲任之脉，使『任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子』也。

《痰湿不孕证治发微——李案辨治思路析义》

李某案乃典型痰湿壅滞型不孕症，其辨治过程深契《内经》"胞脉者属心而络于胞中"之旨，现从三焦气化角度析其理法方药：

一、病机三层析微
1. 太阴失运：患者形体肥胖、舌淡胖大齿痕，显系脾阳不振，水谷精微不归正化反聚为湿，《叶氏女科》所谓"脂膜壅塞胞宫"即此之谓。带下清稀、头重纳呆更是湿浊上蒙中焦之明证。
2. 少阴寒凝：脉沉迟伴少腹冷痛，乃肾阳式微，寒湿客于胞宫。《傅青主女科》指出："寒冰之地不生草木，重阴之渊不长鱼龙"，此即经闭不孕之根蒂。
3. 冲任痹阻：痰湿下注，致胞脉不畅，形成"湿痰-血瘀-经闭"恶性循环，恰如《医宗金鉴》所言："血不行则水益滞，水不化则血愈凝"。

二、治法次第解析
首诊暖宫汤实为四物汤合艾附暖宫丸化裁，其妙在：
1. 吴茱萸配官桂：取《伤寒论》当归四逆加吴茱萸生姜汤意，直破厥阴寒凝
2. 巴戟天合川断：温润相济，既避刚燥伤阴，又达"益火之源"之效
3. 炒薏苡仁点睛：遵《本草新编》"除湿而不助燥"之训，为治肥人带下要药

三诊转方尤见匠心，白芥子走皮里膜外之痰，浙贝母化热郁之痰，更佐王不留行、皂刺通络，暗合"治痰必活血，血行痰自消"之奥义。末用四物合五子衍宗，深得《景岳全书》"调经种子"心法，其中沙苑子、女贞子平补肝肾，既纠温燥之偏，又固冲任之本。

此案启示有三：
1. 治不孕当时时顾护中焦气机，土旺则四脏安和
2. 痰湿型不孕当遵"温化-透络-固本"三阶疗法
3. 经后用药宜选静中有动之品，如本案女贞子配香附，静养肝肾而兼疏泄

《素问·上古天真论》云："任脉通，太冲脉盛"非独指血气充盈，更强调三焦气化之常。此案层层抽丝，终使氤氲之气得复，实为中医周期疗法之典范。学者当于"阳化气，阴成形"中细参其妙。