路志正：益氣養陰和胃治產後惡露不絕

    【病 案】

    王某，女，37歲，2014年6月14日初診。

    患者主訴產後惡露不盡50天。患者於4月25日剖腹產一健康龍鳳雙胎後，惡漏一直不斷，至42天時突然出現出血量增加，顏色鮮紅，漸至暗紅，現仍有惡露，伴下腹隱痛，平時汗出如滴，以自汗為主，納呆，近日出現胃脘部脹痛，食後痛甚，空腹疼痛減輕，夜寐尚可，時伴有腰膝痛，二便調，四肢關節疼痛，伴右側偏頭痛，望其面色萎黃，精神欠充，舌體胖、舌質暗紅、苔薄白微滑，診其脈細、尺稍弱。

    路志正辨證後認為，證屬氣陰不足，沖任不調，治宜益氣養陰，和胃暢中，佐以止血活血為法。

    方藥：西洋參（先煎）10克， 生黃芪15克，功勞葉15克，麥冬12克，火石斛12克，生山藥15克，炒白朮12克，側柏葉12克，阿膠珠6克，艾葉6克，炮姜8克，炒三仙各12克，醋元胡10克，醋香附9克，炒白芍12克，炙甘草6克，伏龍肝10克，先煎水過濾，再煎上方，10劑水煎服，日1劑。

    茶飲方：紅參（先煎）6克，小麥30克，玉竹10克，綠萼梅8克，百合15克，蓮子肉15克，仙鶴草15克，旱蓮草12克，三七粉（沖服）2克，炙甘草3克，代茶飲，2日1劑，7劑。

    二診： 服上方後，患者惡露減少，腹痛、腰膝痛、四肢關節疼痛，偏頭痛均消；汗出、胃脘部脹痛減；納可、眠安，二便調，望其面色轉澤，精神轉佳，舌體胖、舌質淡紅、苔薄白，診其脈細。效不更方，繼進14劑，茶飲方同上。後複診，患者諸症皆愈。

    【按】：產後惡露持續20天以上仍有淋漓不斷者，稱為『惡露不絕』，又稱『惡露不盡』。首見於【金匱要略•婦人產後病脈證並治】。產後惡露不絕發生的機理，主要是沖任為病，氣血運行失常所致。因沖為血海，任主胞胎，惡露為血所化，而血源於臟腑，注於沖任。若臟腑受病，沖任不固，則可導致惡露不絕，其病因有氣虛、血熱、血瘀之不同。而路志正治療此證，以益氣養陰，和胃暢中，佐以止血活血為法。俾脾胃調和，氣陰充足，熱清血靜，沖任得調，則惡露自清，諸症自除。

路志正益氣養陰和胃法治療產後惡露不絕案析義

案理闡微
本案患者產後惡露淋漓五十日未淨，兼見自汗如滴、納呆胃痛、腰膝肢節疼痛諸症，路氏辨為氣陰兩虛、沖任失攝之候。其病機核心在於：剖腹產雙胎耗傷氣血，元氣虧虛則沖任不固，陰血不足則虛熱內擾，中州失運則升降乖逆。路師以"益氣養陰、和胃暢中"立法，深契【內經】"損者益之""散者收之"之旨，更暗合李東垣"脾胃為氣血生化之源"及葉天士"養胃陰以安沖任"之學術思想。

方藥解析
主方以西洋參、黃芪為君，益氣固表而不助熱；功勞葉、麥冬、石斛為臣，養陰清虛熱；佐以山藥、白朮培土攝血，側柏葉、阿膠珠、艾葉炭三藥相配，止血中寓活血之妙，使無留瘀之弊。尤妙在用伏龍肝煎湯代水，取其溫中止血、降逆和胃之功，契合【本草匯言】"伏龍肝能扶陽退陰，止血安髒"之論。茶飲方以紅參配小麥益氣斂汗，玉竹、百合滋肺胃之陰，仙鶴草、旱蓮草專入血分止血，三七粉化瘀生新，體現"通補兼施"之巧思。

辨證精要
路氏之辨治特色有三：
一者，從汗出如滴、脈細尺弱，明辨氣陰兩傷為本，非單純血瘀或血熱可比；
二者，抓住胃脘脹痛、納呆等中焦症狀，以脾胃為樞紐，斡旋氣機，使藥力得輸；
三者，止血不忘活血，用艾葉炭、炮姜溫經，醋元胡、香附行氣，防涼遏留瘀之變。此正合【血證論】"止血、消瘀、寧血、補虛"四法之要義。

學術啟示
此案啟示產後病治療需注意：
1\. 新產雖多虛證，但雙胎剖腹尤傷氣陰，不可概用溫補；
2\. 惡露不絕需分虛實，本案舌暗紅而非紫黯，腹痛隱而非刺痛，故非純瘀，當以益氣養陰為主；
3\. 調和脾胃為治療關鍵，胃氣和則藥力得行，谷氣充則氣血自復。路氏用藥輕靈醇正，看似平淡，實寓至理，堪為調理產後虛實夾雜證之範本。

結語
路志正先生此案，既承【金匱】"新產三病"辨治框架，又融匯明清溫補、養陰學派之長，更參以己身臨證心法，示人以"固本澄源、脾胃為樞"的治療大法，於當今臨床治療產後疑難雜症頗具指導意義。學者當於此處細玩其配伍之精、法度之嚴，始能得名家診療之三昧。

（全文798字）

路志正先生益氣養陰和胃法治療產後惡露不絕案析

病機探賾
本案患者產後惡露淋漓五十日未淨，兼見自汗如滴、納呆胃痛、面色萎黃、舌胖暗紅、脈細尺弱，顯屬氣陰兩虛、沖任失攝之候。【婦人大全良方】云："產後惡露不絕，由虛損血不足，或內挾宿冷所致。"剖腹產雙胎，氣血驟耗，氣不攝血則惡露不絕；陰傷及陽，中焦失運則胃脘脹痛；汗多耗液，筋脈失養故肢節疼痛。路老斷為氣陰不足為本，沖任不調為標，誠得【景岳全書】"凡產後氣血俱去，最宜培補"之要旨。

方藥鈎玄
主方以西洋參、生黃芪益氣固表，功勞葉、麥冬、石斛養陰清熱，暗合生脈散之意；生山藥、炒白朮健脾助運，取"脾統血"之功；側柏葉、阿膠珠、艾葉、炮姜寒溫並用，止血而不留瘀；炒三仙、醋元胡、香附理氣和胃，寓"六腑以通為補"之機；更以伏龍肝煎湯代水，溫中止血，效法仲景黃土湯遺意。茶飲方紅參配小麥、玉竹，益氣養陰以斂汗；仙鶴草、旱蓮草、三七粉止血活血，契合"久漏宜通"之訓。全方補而不滯，清而不寒，止血兼以和血，深得李東垣"脾胃為氣血生化之源"三昧。

治法溯源
路老此案融匯三家精要：一宗傅青主"產後多虛多瘀"，以益氣養陰為綱；二承葉天士"胃以通為補"，注重調和脾胃；三法張仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"，頭痛、肢痛諸症隨主證化解而自消。尤妙在茶飲方代煎劑，既減湯藥之膩，又收緩調之功，體現"治婦人病，當如撫琴弄操，緩急得宜"（【邯鄲遺稿】）的臨證智慧。

臨證啟微
此案啟示有三：其一，產後病縱見血瘀之象（惡露色暗），亦當慎用破血，本案僅以三七粉輕清活血，足見路老"產後宜溫"之慎；其二，胃脘脹痛非獨責實，氣陰虧虛亦可致氣機壅滯，養陰益氣反能開郁；其三，伏龍肝之用非止於止血，更藉其溫中之性助脾胃斡旋之力。學者當知，惡露不絕之治，非獨在血，而在氣血陰陽之動態平衡，路老此案堪為範式。

結語
路志正先生此案，以益氣養陰立本，以和胃暢中為樞，佐以止血活血，標本兼顧而主次分明。其辨證之精、用藥之巧，非深諳【內經】"謹守病機"之旨、熟稔歷代婦科心法者不能為。產後病機雖繁，不外虛實二端，然能如路老般於虛實夾雜中抽絲剝繭、步步為營者，方顯大醫功力。