路志正：益气养阴和胃治产后恶露不绝

    【病 案】

    王某，女，37岁，2014年6月14日初诊。

    患者主诉产后恶露不尽50天。患者于4月25日剖腹产一健康龙凤双胎后，恶漏一直不断，至42天时突然出现出血量增加，颜色鲜红，渐至暗红，现仍有恶露，伴下腹隐痛，平时汗出如滴，以自汗为主，纳呆，近日出现胃脘部胀痛，食后痛甚，空腹疼痛减轻，夜寐尚可，时伴有腰膝痛，二便调，四肢关节疼痛，伴右侧偏头痛，望其面色萎黄，精神欠充，舌体胖、舌质暗红、苔薄白微滑，诊其脉细、尺稍弱。

    路志正辨证后认为，证属气阴不足，冲任不调，治宜益气养阴，和胃畅中，佐以止血活血为法。

    方药：西洋参（先煎）10克， 生黄芪15克，功劳叶15克，麦冬12克，火石斛12克，生山药15克，炒白术12克，侧柏叶12克，阿胶珠6克，艾叶6克，炮姜8克，炒三仙各12克，醋元胡10克，醋香附9克，炒白芍12克，炙甘草6克，伏龙肝10克，先煎水过滤，再煎上方，10剂水煎服，日1剂。

    茶饮方：红参（先煎）6克，小麦30克，玉竹10克，绿萼梅8克，百合15克，莲子肉15克，仙鹤草15克，旱莲草12克，三七粉（冲服）2克，炙甘草3克，代茶饮，2日1剂，7剂。

    二诊： 服上方后，患者恶露减少，腹痛、腰膝痛、四肢关节疼痛，偏头痛均消；汗出、胃脘部胀痛减；纳可、眠安，二便调，望其面色转泽，精神转佳，舌体胖、舌质淡红、苔薄白，诊其脉细。效不更方，继进14剂，茶饮方同上。后复诊，患者诸症皆愈。

    【按】：产后恶露持续20天以上仍有淋漓不断者，称为“恶露不绝”，又称“恶露不尽”。首见于《金匮要略•妇人产后病脉证并治》。产后恶露不绝发生的机理，主要是冲任为病，气血运行失常所致。因冲为血海，任主胞胎，恶露为血所化，而血源于脏腑，注于冲任。若脏腑受病，冲任不固，则可导致恶露不绝，其病因有气虚、血热、血瘀之不同。而路志正治疗此证，以益气养阴，和胃畅中，佐以止血活血为法。俾脾胃调和，气阴充足，热清血静，冲任得调，则恶露自清，诸症自除。

路志正益气养阴和胃法治疗产后恶露不绝案析义

案理阐微
本案患者产后恶露淋漓五十日未净，兼见自汗如滴、纳呆胃痛、腰膝肢节疼痛诸症，路氏辨为气阴两虚、冲任失摄之候。其病机核心在于：剖腹产双胎耗伤气血，元气亏虚则冲任不固，阴血不足则虚热内扰，中州失运则升降乖逆。路师以"益气养阴、和胃畅中"立法，深契《内经》"损者益之""散者收之"之旨，更暗合李东垣"脾胃为气血生化之源"及叶天士"养胃阴以安冲任"之学术思想。

方药解析
主方以西洋参、黄芪为君，益气固表而不助热；功劳叶、麦冬、石斛为臣，养阴清虚热；佐以山药、白术培土摄血，侧柏叶、阿胶珠、艾叶炭三药相配，止血中寓活血之妙，使无留瘀之弊。尤妙在用伏龙肝煎汤代水，取其温中止血、降逆和胃之功，契合《本草汇言》"伏龙肝能扶阳退阴，止血安脏"之论。茶饮方以红参配小麦益气敛汗，玉竹、百合滋肺胃之阴，仙鹤草、旱莲草专入血分止血，三七粉化瘀生新，体现"通补兼施"之巧思。

辨证精要
路氏之辨治特色有三：
一者，从汗出如滴、脉细尺弱，明辨气阴两伤为本，非单纯血瘀或血热可比；
二者，抓住胃脘胀痛、纳呆等中焦症状，以脾胃为枢纽，斡旋气机，使药力得输；
三者，止血不忘活血，用艾叶炭、炮姜温经，醋元胡、香附行气，防凉遏留瘀之变。此正合《血证论》"止血、消瘀、宁血、补虚"四法之要义。

学术启示
此案启示产后病治疗需注意：
1\. 新产虽多虚证，但双胎剖腹尤伤气阴，不可概用温补；
2\. 恶露不绝需分虚实，本案舌暗红而非紫黯，腹痛隐而非刺痛，故非纯瘀，当以益气养阴为主；
3\. 调和脾胃为治疗关键，胃气和则药力得行，谷气充则气血自复。路氏用药轻灵醇正，看似平淡，实寓至理，堪为调理产后虚实夹杂证之范本。

结语
路志正先生此案，既承《金匮》"新产三病"辨治框架，又融汇明清温补、养阴学派之长，更参以己身临证心法，示人以"固本澄源、脾胃为枢"的治疗大法，于当今临床治疗产后疑难杂症颇具指导意义。学者当于此处细玩其配伍之精、法度之严，始能得名家诊疗之三昧。

（全文798字）

路志正先生益气养阴和胃法治疗产后恶露不绝案析

病机探赜
本案患者产后恶露淋漓五十日未净，兼见自汗如滴、纳呆胃痛、面色萎黄、舌胖暗红、脉细尺弱，显属气阴两虚、冲任失摄之候。《妇人大全良方》云："产后恶露不绝，由虚损血不足，或内挟宿冷所致。"剖腹产双胎，气血骤耗，气不摄血则恶露不绝；阴伤及阳，中焦失运则胃脘胀痛；汗多耗液，筋脉失养故肢节疼痛。路老断为气阴不足为本，冲任不调为标，诚得《景岳全书》"凡产后气血俱去，最宜培补"之要旨。

方药钩玄
主方以西洋参、生黄芪益气固表，功劳叶、麦冬、石斛养阴清热，暗合生脉散之意；生山药、炒白术健脾助运，取"脾统血"之功；侧柏叶、阿胶珠、艾叶、炮姜寒温并用，止血而不留瘀；炒三仙、醋元胡、香附理气和胃，寓"六腑以通为补"之机；更以伏龙肝煎汤代水，温中止血，效法仲景黄土汤遗意。茶饮方红参配小麦、玉竹，益气养阴以敛汗；仙鹤草、旱莲草、三七粉止血活血，契合"久漏宜通"之训。全方补而不滞，清而不寒，止血兼以和血，深得李东垣"脾胃为气血生化之源"三昧。

治法溯源
路老此案融汇三家精要：一宗傅青主"产后多虚多瘀"，以益气养阴为纲；二承叶天士"胃以通为补"，注重调和脾胃；三法张仲景"观其脉证，知犯何逆，随证治之"，头痛、肢痛诸症随主证化解而自消。尤妙在茶饮方代煎剂，既减汤药之腻，又收缓调之功，体现"治妇人病，当如抚琴弄操，缓急得宜"（《邯郸遗稿》）的临证智慧。

临证启微
此案启示有三：其一，产后病纵见血瘀之象（恶露色暗），亦当慎用破血，本案仅以三七粉轻清活血，足见路老"产后宜温"之慎；其二，胃脘胀痛非独责实，气阴亏虚亦可致气机壅滞，养阴益气反能开郁；其三，伏龙肝之用非止于止血，更藉其温中之性助脾胃斡旋之力。学者当知，恶露不绝之治，非独在血，而在气血阴阳之动态平衡，路老此案堪为范式。

结语
路志正先生此案，以益气养阴立本，以和胃畅中为枢，佐以止血活血，标本兼顾而主次分明。其辨证之精、用药之巧，非深谙《内经》"谨守病机"之旨、熟稔历代妇科心法者不能为。产后病机虽繁，不外虚实二端，然能如路老般于虚实夹杂中抽丝剥茧、步步为营者，方显大医功力。