【臨證指南醫案】：濕熱治肺·葉案解讀（八）

    【葉案】：

    王某，舌白煩渴，心中脹悶，熱邪內迫，氣分阻閉，當治肺經。倘逆傳膻中，必致昏厥。

    杏仁 鬱金 滑石 黃芩 半夏 橘紅 栝蔞皮

    解讀：

    煩渴而舌苔黃膩，當為典型濕熱之徵。煩渴而舌苔白膩，當為濕熱初起之徵。儘管舌苔尚未黃膩，但邪熱已盛。

    心中脹悶，當指胸中及心下脹悶，上焦及中焦氣機阻滯之徵。

    濕熱瀰漫，可見三焦及表裏見症。倘痰濕熱內阻，往往阻滯於肺、胃，停於上、中二焦。本案即為痰濕熱內阻肺胃（濕熱阻於肺胃，往往化生痰熱）。

    邪在上焦，內阻之邪較瀰漫之邪更宜逆傳心包膻中。

    案中以杏仁辛苦溫宣降肺氣。伍鬱金、滑石、黃芩、栝蔞皮清化痰濕熱，流暢氣機。伍半夏、橘紅燥化痰濕，流暢氣機。

    倘借用【溫病條辨】中對藥物的解讀，有：杏仁、滑石『先宣肺氣，由肺而達膀胱以利濕。』鬱金『芳香走竅而開閉結。』（此案用鬱金有防逆傳膻中之意）橘紅、半夏『強胃而宣濕化痰』。半夏『開氣分之濕結』，黃芩『開氣分之熱結』。可參考。

    本案處方，倘去栝蔞皮，加黃連、厚朴、通草，即為【溫病條辨】中焦篇中的杏仁滑石湯（杏仁三錢，滑石三錢，黃芩二錢，橘紅一錢五分，黃連一錢，鬱金二錢，通草一錢，厚朴二錢，半夏三錢），治療『暑溫、伏暑，三焦均受』者。

    黃芩伍栝蔞皮，治在上焦；黃芩伍黃連、厚朴，則治在中焦及下焦。處方配伍，不可輕忽。

【濕熱治肺·葉案再詮】

案旨探微
葉氏此案以"舌白煩渴，心中脹悶"為主症，點明濕熱初萌、氣機壅滯之機。雖舌苔未現黃膩，然"煩渴"已昭示熱邪內迫，與【溫熱論】"白苔絳底者，熱遏濕伏"之論暗合。其辨證精妙處，在於識得白膩苔下潛伏之熱勢，此非閱歷深厚者不能道。

病機三要
1. 濕熱分爭：邪在氣分，濕遏熱伏。肺主一身之氣，今濕熱濁邪壅遏上焦，肺失宣肅，故見胸膈脹悶。葉氏獨重"治肺"二字，實因肺為水之上源，主通調水道，肺氣一行，則濕熱自有出路。
2. 傳變之防："逆傳膻中"之誡，顯承【溫熱論】"溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包"之旨。鬱金之用，既開氣鬱，復有芳香透絡防內閉之妙，與葉天士"務在先安未受邪之地"的治未病思想一脈相承。
3. 痰濕互結：半夏、橘紅之配，深合"二陳"理法。蓋濕熱久羈，必凝痰濁，此二者非獨燥濕，更能疏瀹三焦，使"濕去則熱孤"。

方藥經緯
杏仁為君，辛開苦降，復肺之宣肅，合滑石則通調水道，暗含"提壺揭蓋"之智。黃芩清上焦如霧之熱，栝蔞皮寬胸滌痰，尤妙在半夏、橘紅與鬱金相伍：
半夏得橘紅，辛溫化痰而不助熱
鬱金配黃芩，涼開氣機而不冰伏
此正葉氏"苦辛通降"法之典範，較之【溫病條辨】杏仁滑石湯，本案獨去黃連、厚朴者，正是避中下焦藥物，專力於上焦之妙。

古今對話
吳瑭制杏仁滑石湯實脫胎於此案，然葉方更顯輕靈：
葉案側重"治肺"，故以栝蔞皮代厚朴，避其下行之性
未用黃連者，因熱未完全化火，深合"治上焦如羽"之訓
二者相較，可知葉氏用藥如調琴弦，輕重緩急皆合節拍，後學者當於此等細微處體味名家心法。

臨證啟悟
1. 白膩苔見煩渴，須察熱郁之深淺，不可拘泥"白主寒"之常例
2. 治濕熱當分三焦側重，本案"治肺"即是治源，較之見濕滲利、見熱清瀉者，更得治病求本之旨
3. 防傳變之藥，當如鬱金之輕靈透達，不可過用重鎮，反致冰伏邪氣

葉氏此案雖簡，然濕熱治法、傳變預防、三焦分治等大要俱備，堪為後世法程。學者若能參透此中"治肺"之奧義，則於濕溫諸證思過半矣。

【濕熱治肺葉案藥對配伍析微——兼論三焦分治要旨】

葉氏此案雖僅七味，卻暗藏三焦分消之玄機。案中舌白煩渴、胸脘脹悶之症，實乃濕溫初起，熱蒸濕動之象。葉氏獨闢蹊徑，不以黃膩苔為濕熱鐵證，而據煩渴判熱、舌白斷濕，此正合【內經】"因發知受"之旨，示人當以病機為要，不可拘泥於表象。

細究方義，杏仁為君，非獨取其宣肺之效，實寓"提壺揭蓋"之妙。【醫宗金鑒】有云："肺主一身之氣，氣化則濕化。"配伍鬱金，既取"鬱金辛香，能開心竅"（【本草備要】），又暗合"治上焦如羽"之訓。滑石、黃芩相須為用，一者淡滲利濕，一者苦寒清熱，正應"濕去熱孤"之治則。尤妙在半夏、橘紅這對"二陳"核心，既燥中焦之濕，又防肺胃痰凝，誠如徐靈胎所言："治濕不理脾胃，非其治也。"

案中特別點出"逆傳膻中"之戒，實為濕溫傳變關鍵。葉氏不用菖蒲而取鬱金，正是看中其"涼心熱、散肝鬱"的雙重功效（【本草經疏】）。栝蔞皮之用尤見匠心，較之全栝蔞，其性輕揚，專行上焦，與黃芩構成"清上"藥對，既避黃連厚朴之沉降，又防濕熱熏蒸成痰。

若對照吳瑭杏仁滑石湯，可見三焦分治之異：葉案側重上中二焦，以肺胃為樞；吳氏方則三焦並治，尤重中下。黃芩配伍之變，正是點睛之筆——配栝蔞皮則"輕清走上"，合黃連厚朴則"苦降達下"。此中差異，恰印證【臨證指南】"藥味分量，最宜斟酌"之訓。

今人學此案，當悟其三層深意：一者察機，濕熱初萌即當截斷；二者配伍，藥對須應三焦之位勢；三者防變，治肺實含"治未病"之智。葉氏此方雖簡，已盡顯"輕可去實"的溫病治法精髓。