【臨證指南醫案】：濕熱治肺·葉案解讀（七）

    【溫熱論】中說：『溫邪上受，首先犯肺。』【溫病條辨】中說：『凡病溫者，始於上焦，在手太陰。』葉天士在傷寒辨治體系『首犯太陽』的思維框架中，注意到並明確提出溫病『首先犯肺』，並付諸臨床證治中，這在中醫學發展史上是一大創舉。三焦同病，如為內傷雜病，治療往往從中焦入手；如為外感溫病，治療往往從上焦着眼；如為外感傷寒，治療往往從少陽或厥陰入手。

    【葉案】：

    范 伏暑阻其氣分，煩渴，咳嘔喘急，二便不爽。宜治上焦。

    杏仁 石膏 炒半夏 黑梔皮 厚朴 竹茹

    又 痰多咳嘔，是暑郁在上。醫家亂投沉降，所以無效。

    石膏 杏仁 炒半夏 鬱金 香豉 黑山梔

    解讀：

    伏暑，【溫病條辨】中說：『長夏受暑，過夏而發者，名曰伏暑。』並進一步解釋說：『蓋氣虛不能傳送暑邪外出，必待秋涼，金氣相搏而後出也。金氣本所以退煩暑，金欲退之，而暑無所藏，故伏暑病發也。』

    伏暑阻其氣分，實則暑濕熱內阻，氣化不利。【溫病條辨】中也明言：『伏暑、暑濕、濕溫，證本一源。』同是『暑兼濕熱』。

    煩渴，咳嘔喘急，二便不爽，上、中、下三焦症狀俱見。倘緩慢起病，為內傷雜病，治療當從脾與胃、肺與大腸着眼，無非祛邪復正，恢復脾升胃降，恢復肺氣宣降、腑氣下行。其中，中焦脾胃的升降尤為重要。

    本案為與季節明顯相關的外感病，暑病。案中未言舌苔，以理相推，舌苔當膩。

    外感暑病，病機為濕熱內阻，氣化不利，三焦受累，治療該如何着手？葉氏從上焦入手，從治肺入手，『宜治上焦』。

    三焦症見，三焦受累，而着眼於治療上焦，有如提綱挈領，綱舉而目張。

    【溫熱論】中說：『溫邪上受，首先犯肺。』【溫病條辨】中說：『凡病溫者，始於上焦，在手太陰。』葉天士在傷寒辨治體系『首犯太陽』的思維框架中，注意到並明確提出溫病『首先犯肺』，並付諸臨床證治中，這在中醫學發展史上是一大創舉。吳鞠通構建外感溫病學說體系，從手太陰始，可謂真正明白葉氏者。

    三焦同病，如為內傷雜病，治療往往從中焦入手；如為外感溫病，治療往往從上焦着眼；如為外感傷寒，治療往往從少陽或厥陰入手。

    本案用方，用杏仁宣降肺氣，石膏清解暑熱，當為主藥。伍炒半夏、厚朴溫化痰濕，半夏降肺胃氣機，厚朴降胃腸腑氣。梔子清利三焦濕熱，用梔皮取其輕清走上。竹茹清化上、中焦痰熱。六藥合用，三焦同治而重點在於治肺。

    濕熱為病，療程往往較長，不比傷寒可以一汗而解。二診諸症俱在，從處方變更來看，去厚朴、竹茹，加鬱金、香豉，似乎『二便不爽』當有好轉，而見症以上、中焦為主，梔子豉湯寬胸利膈除煩熱。再次強調暑郁在上，不宜亂投沉降。

【葉案伏暑治肺析微——兼論三焦辨治綱領】

葉案此則"伏暑阻其氣分"案，實為詮釋溫病三焦辨治精髓之典範。案中"煩渴咳嘔喘急，二便不爽"三焦症候並見，葉氏獨取上焦肺臟為治，非但契合"治上焦如羽"之旨，更暗合【內經】"肺者，相傅之官，治節出焉"的深意。肺主一身之氣化，司治節而通調水道，此案治肺即是治三焦之樞機。

細析用藥法度，可見葉氏匠心獨運：杏仁、石膏為君，取麻杏石甘湯變法而去麻黃、甘草，既避辛溫助熱之弊，又存宣肅肺氣之能。尤妙在石膏用量必重於杏仁，遵【本草思辨錄】"石膏質重氣輕，專達肺胃"之訓，使清透之力直趨上焦。半夏、厚朴相配，暗含半夏厚朴湯意，然去紫蘇之辛散，存降逆化痰之功，正合"暑郁在上"之病機。更佐梔子豉湯清宣鬱熱，竹茹通絡和胃，組成清輕透達之劑。

案中"醫家亂投沉降"之誡，實點明三焦辨治關鍵。吳鞠通在【溫病條辨】中特申："治上焦不犯中下"，葉氏初診即嚴守此則。觀二診加鬱金、香豉，正是遵【臨證指南醫案·暑門】"暑病首用辛涼，繼用甘寒"之法，於清透中佐以芳香開郁，防其涼遏之弊。此等用藥次第，非深諳氣機升降者不能為。

葉氏此案啟示有三：其一，三焦同病當察受病之源，外感溫病縱見三焦症候，亦當遵"首先犯肺"之律；其二，治肺非獨治肺臟，實乃調節全身氣化，故曰"肺為水之上源"；其三，暑濕交阻須辨濕熱偏勝，此案石膏、梔子與半夏、厚朴並用，正合"濕去熱孤"之旨。

今人臨證，每見三焦同病即欲三焦分消，殊不知失卻主次反致藥力分散。葉案所示"治上焦即所以調三焦"之法，實為中醫整體觀與辨證論治完美結合之範例，值得吾輩深味。