【臨證指南醫案】：濕熱治肺·葉案解讀（六）

    本案病發於暑天，急性起病，從中暑考慮，應該是內傷基礎上的外感病。暑熱開泄，雖有『表證』，但不宜開表，只宜清解暑熱。暑熱瀰漫三焦，阻滯氣機，雖有氣機升降失常，但病變初起，只宜化氣利濕而治肺利三焦，不宜過早升降脾胃。葉氏明確提出：『暑濕熱氣，始由肺受，漫布三焦。』本案治療，淡滲佐以微辛，清暑利濕中暢利氣機，強調『上病治上』，不宜早用中、下焦藥物。

    【葉案】：

    姚 奔走氣亂，復飲燒酒，酒氣辛熱，有升無降，肺氣膹郁，上下不通。舌白消渴，氣結自胸及腹，澼澼自利不爽，周身膚腠皆痛，汗大出不解。無非暑濕熱氣，始由肺受，漫布三焦。群醫消導苦藥，但攻腸胃，在上痞結仍然。議淡滲佐以微辛，合乎軒岐上病治上之方。

    西瓜翠衣 川白通草 大豆黃卷 馬兜鈴 射干 苡仁

    解讀：

    大便瀉下不暢，胸脘腹氣阻痞脹，如為內傷病證，辨治首先考慮中焦脾胃。『群醫消導苦藥，但攻腸胃』，當是基於這一認識。

    身痛汗出，從傷寒學說體系考慮，當有『太陽病』，有外感表證。結合前面見症，從六經辨證體系，可考慮表里同病，太陽、陽明合病或太陽、太陰合病。

    但，如屬傷寒太陽病，身痛時不應該有『汗大出』（可以有汗出），也不應該有『舌白消渴』。特別是季節在夏暑，傷寒相對少見，即使患傷寒太陽病，起病如有身痛，一定會伴無汗。

    中醫臨床上，辨病是極其重要的。如辨外感病與內傷病，辨傷寒與溫病，辨外感溫病與伏氣溫病，辨風溫與暑溫等等。每一種『病』都有其相應的辨治體系。

    本案病發於暑天，急性起病，從中暑考慮，應該是內傷基礎上的外感病。

    暑熱開泄，雖有『表證』，但不宜開表，只宜清解暑熱。

    暑熱瀰漫三焦，阻滯氣機，雖有氣機升降失常，但病變初起，只宜化氣利濕而治肺利三焦，不宜過早升降脾胃。葉氏明確提出：『暑濕熱氣，始由肺受，漫布三焦。』

    本案治療，淡滲佐以微辛，清暑利濕中暢利氣機，強調『上病治上』，不宜早用中、下焦藥物。選用西瓜翠衣輕走上焦，解暑熱，滲暑濕。合通草、大豆黃卷、苡仁利濕清熱，馬兜鈴、射干清肺利肺。全方輕清走上，利濕清熱，流暢氣機。

    本案消渴汗大出，暑熱較甚，故不用杏仁、豆蔻等辛苦溫之品化氣除濕，而選用西瓜翠衣、馬兜鈴、射乾等辛苦寒之品清熱除濕。

    本案內傷於『奔走氣亂，復飲燒酒』，而非內傷脾胃氣虛。倘內傷脾胃氣虛之體復感暑濕，則又當考慮李東垣『清暑益氣湯』類方。

    同為傷暑，汗大出，消渴，本案『舌白』（白膩）有濕（當有脈不洪大），故不用白虎加人參湯。

    同為傷暑，『舌白』，本案為病變剛起，暑濕漫布三焦，但病變關鍵病位在於上焦肺，故不用走中焦的白虎加蒼朮湯。

【葉案濕熱治肺析微——三焦氣化與暑熱辨治之要旨】

葉香岩此案乃暑濕治肺之典範，其辨證精微處尤在"三焦氣化"與"病機層次"之辨。案中"奔走氣亂"為勞倦內傷根基，"復飲燒酒"則成外感引動之機，此二者實為暑濕發病之樞要。葉氏所謂"始由肺受，漫布三焦"，實點明暑濕邪氣傳變之特殊路徑，與吳鞠通"凡病溫者，始於上焦，在手太陰"之論遙相呼應，然暑濕較之溫熱尤重三焦氣化之滯。

辨證之妙，首在識破"假太陽"之象。患者雖現"周身膚腠皆痛，汗大出"，然與傷寒表證有三異：一則汗出而熱不解，二則舌白伴消渴，三則澼澼自利。此正合【溫熱論】"在表初用辛涼輕劑"之戒，若誤用麻桂發汗，必致津傷熱熾。葉氏慧眼獨具，識得此乃暑濕郁遏衛陽，非風寒束表可比。

用藥之精，全在"輕可去實"四字。方中西瓜翠衣為君，取其"天然白虎湯"之效，專解暑熱而保津液；馬兜鈴、射干為臣，清肅肺氣而不傷正；通草、豆卷、苡仁為佐，滲濕於下而助氣化。尤妙在避用苦寒直折（如芩連）與辛溫升散（如藿佩），蓋因前者冰伏氣機，後者助熱傷津。此正合【內經】"因其輕而揚之"之旨。

今之醫者當從此案得三悟：一者辨病機須明標本，本案外顯脾胃症狀而病機實在肺氣膹郁；二者察邪氣須知特性，暑濕必先犯肺，非若風寒徑襲太陽；三者用藥須循次第，上焦濕熱未清，斷不可妄投中下之品。葉氏"上病治上"之訓，實為三焦辨證之金針。

案末可深思者，在於"汗大出不解"與"消渴"並見之機。此非陽明經證之大熱大汗，亦非少陰陰虛之汗出渴飲，實乃暑熱蒸迫，肺失治節之候。葉氏不用白虎之辛涼重劑，而取輕清透解之法，正是顧及暑多挾濕之性。此中分寸，非精研軒岐之道者不能領會。學者當於此等細微處着眼，始得葉氏心法真傳。

【濕熱治肺·葉案再詮】

葉氏此案以暑濕熱邪痹阻上焦為機要，誠得【內經】『氣從上病』之奧旨。案中『奔走氣亂，復飲燒酒』八字，已點明病機關鍵——暑熱挾酒濕上壅，肺氣膹郁而三焦決瀆失司。細析其理，當從三焦辨證與臟腑氣化兩端闡發。

一、三焦辨證之精微
葉氏所謂『始由肺受，漫布三焦』，實本於吳又可『邪自口鼻而入』之論，而更申明暑熱挾濕之特殊性。暑為陽邪，其性升散；濕為陰邪，其性粘滯。二者相合，如油入面，最易壅遏上焦清陽。觀患者『舌白消渴』『汗大出不解』，正是暑熱蒸騰、濕濁不化之象。葉氏不用白虎輩直折陽明，亦不用五苓散分消膀胱，獨取輕清透泄之法，深合『治上焦如羽』之旨。

二、臟腑氣化之樞機
『群醫消導苦藥』之誤，在於未識肺主一身之氣化。肺為水之上源，通調水道。今暑濕壅肺，氣化不行，則中焦升降反為所累。葉氏選藥尤具匠心：西瓜翠衣甘寒清透，專解暑熱之標；馬兜鈴、射干苦辛相合，一降肺氣，一開痰結；更佐通草、苡仁淡滲下行而不傷上焦清氣。此即【傷寒論】『腰以上腫當發汗』之變法，以輕揚之劑代辛溫發汗，既避『汗出熱不解』之戒，又暗合『通陽不在溫，而在利小便』之妙。

三、方證對應之辨惑
或疑『澼澼自利不爽』似屬太陰，然葉氏斷為肺病及腸，實本於【靈樞】『肺合大腸』之經旨。暑濕壅肺，下迫大腸，故見利而不爽。若誤用理中、四苓，反致濕熱膠結。此與薛生白【濕熱條辨】『濕熱證，數日後自利，溺赤，口渴，濕流下焦，宜滑石、豬苓、澤瀉』有異曲同工之妙，皆以病機傳變定治法先後。

結語
此案啟示有三：
1. 辨病機傳變重於拘守六經：暑濕初受，雖見太陽表證之形，實含三焦氣化之變。
2. 明藥性輕重勝於套用經方：輕清透泄之品，正合『治上不犯中』之則。
3. 察臟腑相關不拘表面症候：肺氣鬱痹可致二便失常，非獨脾胃為病。

學者當於此案悟得『治病必求其本』之真諦，勿為『消導攻下』之常法所囿。葉氏『淡滲佐微辛』法，實開後世溫病學派『輕可去實』之先河，允為暑濕犯肺之範例。