《临证指南医案》：湿热治肺·叶案解读（六）

    本案病发于暑天，急性起病，从中暑考虑，应该是内伤基础上的外感病。暑热开泄，虽有“表证”，但不宜开表，只宜清解暑热。暑热弥漫三焦，阻滞气机，虽有气机升降失常，但病变初起，只宜化气利湿而治肺利三焦，不宜过早升降脾胃。叶氏明确提出：“暑湿热气，始由肺受，漫布三焦。”本案治疗，淡渗佐以微辛，清暑利湿中畅利气机，强调“上病治上”，不宜早用中、下焦药物。

    【叶案】：

    姚 奔走气乱，复饮烧酒，酒气辛热，有升无降，肺气膹郁，上下不通。舌白消渴，气结自胸及腹，澼澼自利不爽，周身肤腠皆痛，汗大出不解。无非暑湿热气，始由肺受，漫布三焦。群医消导苦药，但攻肠胃，在上痞结仍然。议淡渗佐以微辛，合乎轩岐上病治上之方。

    西瓜翠衣 川白通草 大豆黄卷 马兜铃 射干 苡仁

    解读：

    大便泻下不畅，胸脘腹气阻痞胀，如为内伤病证，辨治首先考虑中焦脾胃。“群医消导苦药，但攻肠胃”，当是基于这一认识。

    身痛汗出，从伤寒学说体系考虑，当有“太阳病”，有外感表证。结合前面见症，从六经辨证体系，可考虑表里同病，太阳、阳明合病或太阳、太阴合病。

    但，如属伤寒太阳病，身痛时不应该有“汗大出”（可以有汗出），也不应该有“舌白消渴”。特别是季节在夏暑，伤寒相对少见，即使患伤寒太阳病，起病如有身痛，一定会伴无汗。

    中医临床上，辨病是极其重要的。如辨外感病与内伤病，辨伤寒与温病，辨外感温病与伏气温病，辨风温与暑温等等。每一种“病”都有其相应的辨治体系。

    本案病发于暑天，急性起病，从中暑考虑，应该是内伤基础上的外感病。

    暑热开泄，虽有“表证”，但不宜开表，只宜清解暑热。

    暑热弥漫三焦，阻滞气机，虽有气机升降失常，但病变初起，只宜化气利湿而治肺利三焦，不宜过早升降脾胃。叶氏明确提出：“暑湿热气，始由肺受，漫布三焦。”

    本案治疗，淡渗佐以微辛，清暑利湿中畅利气机，强调“上病治上”，不宜早用中、下焦药物。选用西瓜翠衣轻走上焦，解暑热，渗暑湿。合通草、大豆黄卷、苡仁利湿清热，马兜铃、射干清肺利肺。全方轻清走上，利湿清热，流畅气机。

    本案消渴汗大出，暑热较甚，故不用杏仁、豆蔻等辛苦温之品化气除湿，而选用西瓜翠衣、马兜铃、射干等辛苦寒之品清热除湿。

    本案内伤于“奔走气乱，复饮烧酒”，而非内伤脾胃气虚。倘内伤脾胃气虚之体复感暑湿，则又当考虑李东垣“清暑益气汤”类方。

    同为伤暑，汗大出，消渴，本案“舌白”（白腻）有湿（当有脉不洪大），故不用白虎加人参汤。

    同为伤暑，“舌白”，本案为病变刚起，暑湿漫布三焦，但病变关键病位在于上焦肺，故不用走中焦的白虎加苍术汤。

《叶案湿热治肺析微——三焦气化与暑热辨治之要旨》

叶香岩此案乃暑湿治肺之典范，其辨证精微处尤在"三焦气化"与"病机层次"之辨。案中"奔走气乱"为劳倦内伤根基，"复饮烧酒"则成外感引动之机，此二者实为暑湿发病之枢要。叶氏所谓"始由肺受，漫布三焦"，实点明暑湿邪气传变之特殊路径，与吴鞠通"凡病温者，始于上焦，在手太阴"之论遥相呼应，然暑湿较之温热尤重三焦气化之滞。

辨证之妙，首在识破"假太阳"之象。患者虽现"周身肤腠皆痛，汗大出"，然与伤寒表证有三异：一则汗出而热不解，二则舌白伴消渴，三则澼澼自利。此正合《温热论》"在表初用辛凉轻剂"之戒，若误用麻桂发汗，必致津伤热炽。叶氏慧眼独具，识得此乃暑湿郁遏卫阳，非风寒束表可比。

用药之精，全在"轻可去实"四字。方中西瓜翠衣为君，取其"天然白虎汤"之效，专解暑热而保津液；马兜铃、射干为臣，清肃肺气而不伤正；通草、豆卷、苡仁为佐，渗湿于下而助气化。尤妙在避用苦寒直折（如芩连）与辛温升散（如藿佩），盖因前者冰伏气机，后者助热伤津。此正合《内经》"因其轻而扬之"之旨。

今之医者当从此案得三悟：一者辨病机须明标本，本案外显脾胃症状而病机实在肺气膹郁；二者察邪气须知特性，暑湿必先犯肺，非若风寒径袭太阳；三者用药须循次第，上焦湿热未清，断不可妄投中下之品。叶氏"上病治上"之训，实为三焦辨证之金针。

案末可深思者，在于"汗大出不解"与"消渴"并见之机。此非阳明经证之大热大汗，亦非少阴阴虚之汗出渴饮，实乃暑热蒸迫，肺失治节之候。叶氏不用白虎之辛凉重剂，而取轻清透解之法，正是顾及暑多挟湿之性。此中分寸，非精研轩岐之道者不能领会。学者当于此等细微处着眼，始得叶氏心法真传。