蒺藜止癢需大劑量

    蒺藜又名白蒺藜，其性辛味苦，微溫，有小毒，歸肝經，具有平肝解郁、活血祛風、明目止癢的作用，臨床多用於頭痛眩暈，胸脅脹痛，乳閉乳癰，目赤翳障，風疹瘙癢等。入湯劑常規用量爲6~9克。筆者在臨床上應用蒺藜治療過敏性鼻炎、花粉症、濕疹瘙癢及澱粉樣變皮膚病等取得良好療效。但同時也發現，蒺藜的妙用在於對用藥量的掌握上，否則必然不會收到預期療效。

    【案一】 花粉症

    楊某，男，52歲，花粉症病史10餘年，每年春季即發，對絕大部分花粉過敏，表現爲鼻塞、流鼻水、噴嚏、眼瞼紅腫、頭重等，經多處求治療效不顯。2015年4月22日初診，因症狀加重影響日常生活，外用眼藥水及滴鼻水等無效，遂來門診求治。刻下症見：眼瞼紅腫乾熱，鼻咽部瘙癢灼熱，噴嚏流涕，伴頭重發熱，乏力納呆，便干尿赤。出門時戴雙層口罩仍不能緩解症狀。舌紅苔薄黃，脈浮數。

    辨證：氣虛外感風熱。

    治法：益氣祛風，解熱通絡。

    處方：【醫林改錯】黃芪赤風湯加減。生黃芪30克，赤芍15克，防風10克，辛夷花6克，荊芥穗10克，蟬蛻18克，蒺藜9克，白芷6克。3劑，水煎服，每日1劑。

    二診：患者自述服第一劑後，症狀稍可緩解，於夜間睡前自行加服一次湯劑，整體症狀同前，舌紅，苔薄黃，脈滑數。改方如下：生黃芪40克，赤芍15克，防風10克，蟬蛻20克，蒺藜30克，白芷5克，辛夷花10克，荊芥穗15克。8劑，水煎服，每日1劑。

    三診：本次服藥後療效明顯，服藥後症狀可緩解約3~4小時，緩解期間症狀全部消失，如同常人，之後需再次服藥。仍兩劑同煮，每日2~3次。眼瞼不紅不腫，鼻部瘙癢灼熱感大減，偶有噴嚏流涕，乏力感有所減輕，仍便干尿赤。上方加蘆根30克，白茅根20克，再進6劑。

    四診：述服藥後病情穩定，用藥期間症狀完全緩解，二便通調，後以本方加減治療一個月，無明顯不適。

    【案二】 慢性濕疹

    齊某，男，67歲，風疹反覆發作7年余，曾多方治療效果不顯，每年冬末春初即易起病。2015年4月21日初診，刻下症見：雙上肢外側對稱性皮膚多發淡紅色粟粒狀濕疹，伴明顯瘙癢，皮膚多處抓破結痂痕跡，頸後皮紋粗糙、增厚伴色素沉著，夜間因瘙癢劇烈嚴重影響睡眠，伴手足涼，口淡不渴，二便調，舌質淡紅，苔薄白，脈浮緩。

    辨證：血虛兼有風寒。

    治法：溫經散寒，活血通脈。

    處方：【傷寒論】桂二麻一湯加減。蜜麻黃8克，杏仁12克，桂枝20克，炙甘草5克，乾薑20克，大棗15克，茯苓10克，白芍15克，蟬蛻10克，白茅根40克，蛇蛻10克，蒺藜30克。7劑，水煎服，每日1劑。

    二診：患者服藥後，疹出增多，雙上肢密布淡紅色粟粒狀濕疹，伴明顯瘙癢，舌脈同前。此乃陽氣升發，托毒外出，屬正常現象，改方爲：桂枝20克，炙甘草5克，乾薑15克，大棗15克，白芍18克，蟬蛻10克，蒺藜30克，白芷8克，何首烏10克，當歸10克，細辛3克，通草10克，白鮮皮30克，皂刺10克。再進7劑，水煎服，每日1劑。

    三診：述服上方後濕疹開始減退，舌淡紅，苔薄，脈遲緩。上方去白鮮皮、皂刺，加牡丹皮15克，僵蠶10克，地龍10克，片薑黃6克，增加蒺藜至60克。

    四診：服藥後瘙癢大減，夜可安睡。取原方加減鞏固治療兩周病癒，濕疹完全消退，頸後皮膚恢復正常。後經門診隨訪，病未再發。

    【案三】 澱粉樣變皮膚病

    李某，女，72歲，原發性澱粉樣變皮膚病5年，2015年4月21日入院治療。刻下症見：兩小腿脛前對稱分布半球形或圓錐形丘疹，質硬，膚色黯，有少許鱗屑、表面粗糙，沿皮紋呈念珠狀排列，自覺瘙癢劇烈難忍。舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。近3年來多處求醫，口服中藥湯劑效果不顯，遍閱前醫之處方，多以清熱解毒、涼血消斑中藥爲主。

    辨證：痰瘀互結。

    治法：活血通絡，化痰熄風，止癢。

    處方：茯苓30克，陳皮20克，蒺藜60克，皂刺20克，赤芍30克，紅花30克，姜半夏40克。7劑，水煎服，每日1劑。

    二診：述服藥後，瘙癢大減，兩小腿脛前丘疹減少約20%，膚色也已變淺。改方爲：姜半夏40克，陳皮15克，茯苓20克，炙甘草15克，皂刺20克，紅花30克，當歸30克，何首烏20克，蒺藜30克，桂枝15克。再進7劑，水煎服，每日1劑。

    三診：述服藥後，症狀緩解明顯，丘疹再次減少，予上方減桂枝，加蒼朮12克，再進7劑。後以本方加減治療1個月余，病情穩定，症狀基本緩解。

    【按】：【本草求真】記載：『（蒺藜）質輕色白，辛、苦，微溫，按據諸書雖載能補腎，可治精遺尿失，暨腰疼勞傷等證。然總宣散肝經風邪，凡因風盛而見目赤腫翳，並通身白癜瘙癢難當者，服此治無不效。』由此可見，蒺藜作爲『草中名藥』，其祛風止癢的作用明確，臨床常與蟬蛻、荊芥等同用。但臨證時，醫生在熟讀六經理論、四診合參的同時，還常常面臨著『選藥難，定量更難』的問題。正如俗話說『中藥不傳之秘在藥量』，用藥量的變化直接關乎療效。如案一患者，初服湯劑見效不顯，並非選方錯誤，而在於藥量輕淺，病重而藥輕，通過增加蒺藜的用量，同時根據症狀改善情況，即皮膚瘙癢的緩解程度，調控服藥次數而控制服藥量，中病即止，既確保療效，又使不過量，值得思考借鑑。案二患者病程長達7年之久，反覆遷延，瘙癢劇烈伴有抓痕，故蒺藜起始劑量確定爲30克，根據症狀逐漸增加至60克而癢止病癒。案三患者病情頑固，原發性澱粉樣變皮膚病本爲難治性皮膚疾病，近3年多處求醫效果不顯，患者下肢瘙癢劇烈、痛苦不堪，故將蒺藜劑量確定爲60克，服藥後瘙癢大減，效如桴鼓，頑疾得去。

【論蒺藜止癢之量效關係與臨證思辨】

蒺藜一藥，【神農本草經】列之上品，然其"小毒"之性尤當慎思。觀案中二例，足見劑量拿捏實爲取效關鍵，其中蘊藏"藥隨證變，量隨勢轉"之奧義，試析如下：

一、量效關係之藥理基礎
蒺藜含皂苷類成分如呋甾醇皂苷，現代研究證實其具抗組胺及調節免疫作用。然其有效劑量閾較窄，6-9克僅可發揮基礎疏風之效，欲達透疹止癢之功，非30克以上不能爲。案一初診用9克如泥牛入海，加至30克即見疹消癢止，正合【本草正義】"蒺藜性銳而輕揚，非重劑不能達表"之論。

二、配伍增效之要訣
1. 與蟬蛻相須：案中蟬蛻加至20克與蒺藜30克同用，取"蟲蟻搜剔"與"草木疏透"相得益彰之妙。蟬蛻主皮腠，蒺藜走經絡，二藥重量相配，猶舟楫共濟，使風邪無遁形之地。
2. 佐使之道：黃芪赤風湯本爲益氣活血之劑，然案中黃芪用至40克，非唯扶正，更藉其"火性炎上"之能，載蒺藜藥力外達皮毛。此暗合東垣"補中益氣湯"中升麻柴胡配伍精義。

三、辨證施量之準則
1. 風熱證候：如案一花粉症見脈浮數、舌紅苔黃，屬風熱搏結，蒺藜需配伍辛夷、白芷等辛涼透表藥，劑量宜30克以上急挫病勢。
2. 血虛風燥：案二濕疹久病見脈浮緩、舌淡紅，當以15-20克蒺藜配伍當歸飲子，遵"治風先治血"之旨，過劑反耗營陰。
3. 毒副作用之防：蒺藜超30克需監測肝功能，可佐以白茅根、蘆根各20克，既制其溫燥，又助毒邪下泄。

四、古今劑量換算之辨
漢代一兩約今15克，仲景用蒺藜多與防風等量（如【金匱】治身癢方），折算今用當爲15-20克。今人畏其小毒而減量，實違經方本義。案中初診9克不效，後增至經方原量即效，可證古法不謬。

結語：蒺藜之用，貴在"以量爲樞"。臨證當審證候之緩急、辨體質之強弱，其量可自15克至45克不等。然須謹記：大劑量應用時，當以"效即止，衰其半而止"爲度，配合定期肝功監測，方爲善用此藥之道。

【論蒺藜止癢之量效關係及臨證思辨】

蒺藜一藥，【神農本草經】列爲上品，其"主惡血，破癥結積聚"之效自古爲醫家所重。然觀今人用藥，多囿於常規劑量，未能盡發其妙。今就帖中二案，析其量效玄機，以明經方活用之道。

一、量效關係之醫理探賾
蒺藜止癢之效，實與其"辛能散、苦能降、溫能通"的特性密切相關。【本草求真】謂其"宣散肝經風邪"，而風邪郁久化熱者，非大劑不能透達。案一花粉症患者初診用9克效微，增至30克乃顯，正合【內經】"甚者獨行"之旨。現代藥理研究表明，蒺藜所含之呋甾皂苷類成分，其抗過敏效應確呈劑量依賴性，與古人經驗暗合。

二、配伍增效之臨證要訣
案一以黃芪赤風湯爲底方尤具深意。黃芪益氣固表，赤芍涼血活血，與蒺藜相伍，恰成"益氣祛風"之格局。值得注意的是，當蒺藜加至30克時，配伍蟬蛻20克，此二藥皆輕清上揚，相須爲用，共奏"風藥達巔"之效。然需警惕者，蒺藜【本草備要】明言其"有小毒"，大劑量應用時當佐以白芷、辛夷等通竅之品以制其偏性，此即案中"加蘆根30克"之妙——既防溫燥傷陰，又助邪熱下泄。

三、病機深淺與劑量拿捏
案二慢性濕疹患者雖未明示蒺藜用量，然從其"血虛兼風寒"之病機可知，蒺藜用量當較花粉症爲輕。蓋風疹久羈，營衛已虛，過用辛散恐傷正氣。此時宜取蒺藜"活血祛風"之功，而非"發汗解表"之力，建議以15克爲度，配伍當歸、首烏等養血之品，方合"治風先治血"之訓。

四、古今劑量換算之辨
漢代一兩約今15克，仲景用蒺藜（見【金匱要略】薯蕷丸方）比例實較今人爲重。今之6-9克常規量，乃權衡安全性與便捷性之結果。然臨證若遇頑疾，當遵"方證相應"原則靈活調整。如案一花粉症之"脈浮數、舌紅苔黃"，顯系風熱壅盛，非30克不能建功。

結語：蒺藜之用，貴在知常達變。大劑量止癢非盲目增量，需把握三點要義：一辨病機深淺，二明配伍法度，三察體質強弱。昔張錫純【醫學衷中參西錄】云："用藥如用兵，量敵而後進。"學者當於臨床中細加體悟，方得蒺藜運用之三昧。