蒺藜止痒需大剂量

    蒺藜又名白蒺藜，其性辛味苦，微温，有小毒，归肝经，具有平肝解郁、活血祛风、明目止痒的作用，临床多用于头痛眩晕，胸胁胀痛，乳闭乳痈，目赤翳障，风疹瘙痒等。入汤剂常规用量为6~9克。笔者在临床上应用蒺藜治疗过敏性鼻炎、花粉症、湿疹瘙痒及淀粉样变皮肤病等取得良好疗效。但同时也发现，蒺藜的妙用在于对用药量的掌握上，否则必然不会收到预期疗效。

    【案一】 花粉症

    杨某，男，52岁，花粉症病史10余年，每年春季即发，对绝大部分花粉过敏，表现为鼻塞、流鼻水、喷嚏、眼睑红肿、头重等，经多处求治疗效不显。2015年4月22日初诊，因症状加重影响日常生活，外用眼药水及滴鼻水等无效，遂来门诊求治。刻下症见：眼睑红肿干热，鼻咽部瘙痒灼热，喷嚏流涕，伴头重发热，乏力纳呆，便干尿赤。出门时戴双层口罩仍不能缓解症状。舌红苔薄黄，脉浮数。

    辨证：气虚外感风热。

    治法：益气祛风，解热通络。

    处方：《医林改错》黄芪赤风汤加减。生黄芪30克，赤芍15克，防风10克，辛夷花6克，荆芥穗10克，蝉蜕18克，蒺藜9克，白芷6克。3剂，水煎服，每日1剂。

    二诊：患者自述服第一剂后，症状稍可缓解，于夜间睡前自行加服一次汤剂，整体症状同前，舌红，苔薄黄，脉滑数。改方如下：生黄芪40克，赤芍15克，防风10克，蝉蜕20克，蒺藜30克，白芷5克，辛夷花10克，荆芥穗15克。8剂，水煎服，每日1剂。

    三诊：本次服药后疗效明显，服药后症状可缓解约3~4小时，缓解期间症状全部消失，如同常人，之后需再次服药。仍两剂同煮，每日2~3次。眼睑不红不肿，鼻部瘙痒灼热感大减，偶有喷嚏流涕，乏力感有所减轻，仍便干尿赤。上方加芦根30克，白茅根20克，再进6剂。

    四诊：述服药后病情稳定，用药期间症状完全缓解，二便通调，后以本方加减治疗一个月，无明显不适。

    【案二】 慢性湿疹

    齐某，男，67岁，风疹反复发作7年余，曾多方治疗效果不显，每年冬末春初即易起病。2015年4月21日初诊，刻下症见：双上肢外侧对称性皮肤多发淡红色粟粒状湿疹，伴明显瘙痒，皮肤多处抓破结痂痕迹，颈后皮纹粗糙、增厚伴色素沉着，夜间因瘙痒剧烈严重影响睡眠，伴手足凉，口淡不渴，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。

    辨证：血虚兼有风寒。

    治法：温经散寒，活血通脉。

    处方：《伤寒论》桂二麻一汤加减。蜜麻黄8克，杏仁12克，桂枝20克，炙甘草5克，干姜20克，大枣15克，茯苓10克，白芍15克，蝉蜕10克，白茅根40克，蛇蜕10克，蒺藜30克。7剂，水煎服，每日1剂。

    二诊：患者服药后，疹出增多，双上肢密布淡红色粟粒状湿疹，伴明显瘙痒，舌脉同前。此乃阳气升发，托毒外出，属正常现象，改方为：桂枝20克，炙甘草5克，干姜15克，大枣15克，白芍18克，蝉蜕10克，蒺藜30克，白芷8克，何首乌10克，当归10克，细辛3克，通草10克，白鲜皮30克，皂刺10克。再进7剂，水煎服，每日1剂。

    三诊：述服上方后湿疹开始减退，舌淡红，苔薄，脉迟缓。上方去白鲜皮、皂刺，加牡丹皮15克，僵蚕10克，地龙10克，片姜黄6克，增加蒺藜至60克。

    四诊：服药后瘙痒大减，夜可安睡。取原方加减巩固治疗两周病愈，湿疹完全消退，颈后皮肤恢复正常。后经门诊随访，病未再发。

    【案三】 淀粉样变皮肤病

    李某，女，72岁，原发性淀粉样变皮肤病5年，2015年4月21日入院治疗。刻下症见：两小腿胫前对称分布半球形或圆锥形丘疹，质硬，肤色黯，有少许鳞屑、表面粗糙，沿皮纹呈念珠状排列，自觉瘙痒剧烈难忍。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。近3年来多处求医，口服中药汤剂效果不显，遍阅前医之处方，多以清热解毒、凉血消斑中药为主。

    辨证：痰瘀互结。

    治法：活血通络，化痰熄风，止痒。

    处方：茯苓30克，陈皮20克，蒺藜60克，皂刺20克，赤芍30克，红花30克，姜半夏40克。7剂，水煎服，每日1剂。

    二诊：述服药后，瘙痒大减，两小腿胫前丘疹减少约20%，肤色也已变浅。改方为：姜半夏40克，陈皮15克，茯苓20克，炙甘草15克，皂刺20克，红花30克，当归30克，何首乌20克，蒺藜30克，桂枝15克。再进7剂，水煎服，每日1剂。

    三诊：述服药后，症状缓解明显，丘疹再次减少，予上方减桂枝，加苍术12克，再进7剂。后以本方加减治疗1个月余，病情稳定，症状基本缓解。

    【按】：《本草求真》记载：“（蒺藜）质轻色白，辛、苦，微温，按据诸书虽载能补肾，可治精遗尿失，暨腰疼劳伤等证。然总宣散肝经风邪，凡因风盛而见目赤肿翳，并通身白癜瘙痒难当者，服此治无不效。”由此可见，蒺藜作为“草中名药”，其祛风止痒的作用明确，临床常与蝉蜕、荆芥等同用。但临证时，医生在熟读六经理论、四诊合参的同时，还常常面临着“选药难，定量更难”的问题。正如俗话说“中药不传之秘在药量”，用药量的变化直接关乎疗效。如案一患者，初服汤剂见效不显，并非选方错误，而在于药量轻浅，病重而药轻，通过增加蒺藜的用量，同时根据症状改善情况，即皮肤瘙痒的缓解程度，调控服药次数而控制服药量，中病即止，既确保疗效，又使不过量，值得思考借鉴。案二患者病程长达7年之久，反复迁延，瘙痒剧烈伴有抓痕，故蒺藜起始剂量确定为30克，根据症状逐渐增加至60克而痒止病愈。案三患者病情顽固，原发性淀粉样变皮肤病本为难治性皮肤疾病，近3年多处求医效果不显，患者下肢瘙痒剧烈、痛苦不堪，故将蒺藜剂量确定为60克，服药后瘙痒大减，效如桴鼓，顽疾得去。

《论蒺藜止痒之量效关系与临证思辨》

蒺藜一药，《神农本草经》列之上品，然其"小毒"之性尤当慎思。观案中二例，足见剂量拿捏实为取效关键，其中蕴藏"药随证变，量随势转"之奥义，试析如下：

一、量效关系之药理基础
蒺藜含皂苷类成分如呋甾醇皂苷，现代研究证实其具抗组胺及调节免疫作用。然其有效剂量阈较窄，6-9克仅可发挥基础疏风之效，欲达透疹止痒之功，非30克以上不能为。案一初诊用9克如泥牛入海，加至30克即见疹消痒止，正合《本草正义》"蒺藜性锐而轻扬，非重剂不能达表"之论。

二、配伍增效之要诀
1. 与蝉蜕相须：案中蝉蜕加至20克与蒺藜30克同用，取"虫蚁搜剔"与"草木疏透"相得益彰之妙。蝉蜕主皮腠，蒺藜走经络，二药重量相配，犹舟楫共济，使风邪无遁形之地。
2. 佐使之道：黄芪赤风汤本为益气活血之剂，然案中黄芪用至40克，非唯扶正，更藉其"火性炎上"之能，载蒺藜药力外达皮毛。此暗合东垣"补中益气汤"中升麻柴胡配伍精义。

三、辨证施量之准则
1. 风热证候：如案一花粉症见脉浮数、舌红苔黄，属风热搏结，蒺藜需配伍辛夷、白芷等辛凉透表药，剂量宜30克以上急挫病势。
2. 血虚风燥：案二湿疹久病见脉浮缓、舌淡红，当以15-20克蒺藜配伍当归饮子，遵"治风先治血"之旨，过剂反耗营阴。
3. 毒副作用之防：蒺藜超30克需监测肝功能，可佐以白茅根、芦根各20克，既制其温燥，又助毒邪下泄。

四、古今剂量换算之辨
汉代一两约今15克，仲景用蒺藜多与防风等量（如《金匮》治身痒方），折算今用当为15-20克。今人畏其小毒而减量，实违经方本义。案中初诊9克不效，后增至经方原量即效，可证古法不谬。

结语：蒺藜之用，贵在"以量为枢"。临证当审证候之缓急、辨体质之强弱，其量可自15克至45克不等。然须谨记：大剂量应用时，当以"效即止，衰其半而止"为度，配合定期肝功监测，方为善用此药之道。

《论蒺藜止痒之量效关系及临证思辨》

蒺藜一药，《神农本草经》列为上品，其"主恶血，破癥结积聚"之效自古为医家所重。然观今人用药，多囿于常规剂量，未能尽发其妙。今就帖中二案，析其量效玄机，以明经方活用之道。

一、量效关系之医理探赜
蒺藜止痒之效，实与其"辛能散、苦能降、温能通"的特性密切相关。《本草求真》谓其"宣散肝经风邪"，而风邪郁久化热者，非大剂不能透达。案一花粉症患者初诊用9克效微，增至30克乃显，正合《内经》"甚者独行"之旨。现代药理研究表明，蒺藜所含之呋甾皂苷类成分，其抗过敏效应确呈剂量依赖性，与古人经验暗合。

二、配伍增效之临证要诀
案一以黄芪赤风汤为底方尤具深意。黄芪益气固表，赤芍凉血活血，与蒺藜相伍，恰成"益气祛风"之格局。值得注意的是，当蒺藜加至30克时，配伍蝉蜕20克，此二药皆轻清上扬，相须为用，共奏"风药达巅"之效。然需警惕者，蒺藜《本草备要》明言其"有小毒"，大剂量应用时当佐以白芷、辛夷等通窍之品以制其偏性，此即案中"加芦根30克"之妙——既防温燥伤阴，又助邪热下泄。

三、病机深浅与剂量拿捏
案二慢性湿疹患者虽未明示蒺藜用量，然从其"血虚兼风寒"之病机可知，蒺藜用量当较花粉症为轻。盖风疹久羁，营卫已虚，过用辛散恐伤正气。此时宜取蒺藜"活血祛风"之功，而非"发汗解表"之力，建议以15克为度，配伍当归、首乌等养血之品，方合"治风先治血"之训。

四、古今剂量换算之辨
汉代一两约今15克，仲景用蒺藜（见《金匮要略》薯蓣丸方）比例实较今人为重。今之6-9克常规量，乃权衡安全性与便捷性之结果。然临证若遇顽疾，当遵"方证相应"原则灵活调整。如案一花粉症之"脉浮数、舌红苔黄"，显系风热壅盛，非30克不能建功。

结语：蒺藜之用，贵在知常达变。大剂量止痒非盲目增量，需把握三点要义：一辨病机深浅，二明配伍法度，三察体质强弱。昔张锡纯《医学衷中参西录》云："用药如用兵，量敌而后进。"学者当于临床中细加体悟，方得蒺藜运用之三昧。