【臨證指南醫案】：濕熱治肺·葉案解讀 （三）

    【葉 案】：

    孔 心中熱，不飢不寐，目黃自利，濕熱內伏。

    淡黃芩 連翹 炒杏仁 白通草 滑石 野赤豆皮

    解讀：

    心中熱，當指胸中熱。

    自利，當指大便溏泄（伴小便短少）。

    濕熱內伏於肺，三焦氣機不利，致心中熱，目黃，不飢不寐。自利爲腸腑傳導失司。

    治療以淡黃芩、連翹清上焦熱，解心中熱；炒杏仁、白通草、滑石、野赤豆皮通宣肺氣，利濕清熱。熱清濕去，肺氣恢復宣降，則胃氣和降，不飢自解；腸腑復常，自利自解；胸中之氣不窒，不寐自解。

    【傷寒論】第262條：『傷寒瘀熱在里，身必發黃，麻黃連軺（即連翹根，下同）赤小豆湯主之。』尤在涇在【傷寒貫珠集】中指出：『瘀熱在里者，汗不得出而熱瘀於里也。故與麻黃、杏仁、生薑之辛溫，以發越其表；赤小豆、連軺、梓白皮之苦寒甘，以清熱於里；大棗、甘草，甘溫悅脾，以爲散濕驅邪之用……』

    本案中有『目黃』一症，單從治療濕熱發黃考慮，本案用方與麻黃連軺赤小豆湯有無關聯？

    麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱在表之發黃，本案用方治療濕熱在肺之發黃。濕熱在表，需麻黃、杏仁、生薑辛溫開表散邪；濕熱在肺，不需開表散邪，而需淡滲清利濕熱，宣降肺氣，故用杏仁伍通草、滑石。另一組藥物，赤小豆、連軺、梓白皮，後世多用赤小豆、連翹、桑白皮，在本案中用到了黃芩、連翹、野赤豆皮。兩方對照，葉氏處方是否源於對麻黃連軺赤小豆湯的化裁。

    同是濕熱發黃，在表、在肺，治療當自有別！

    識證、立法、用方，『識證尤爲緊要』！

【濕熱治肺發黃證辨治探賾——葉案與經方異同考】

（一）病機同源異位辨
葉案"目黃自利"與【傷寒】262條發黃證，皆本於濕熱郁遏。然經方證屬"瘀熱在里"兼表邪未解，濕熱搏結肌腠；葉案則屬濕熱壅肺，三焦氣機窒塞。吳鞠通【溫病條辨】所謂"肺主氣化，脾主運化"之辨，正可釋此：肺失宣降則濕無出路，脾不轉輸則熱愈鬱蒸，此葉氏所謂"濕熱內伏"之真義。

（二）用藥法度析微
1. 表里分消之異
麻黃連軺赤小豆湯以麻黃、生薑開鬼門，佐連軺、赤小豆潔淨府，體現"開表通里"雙解法。葉案獨取杏仁、通草、滑石"輕苦微辛"組合，暗合吳瑭"治上焦如羽"之旨。尤在涇注【傷寒】時強調"表里分消"，而葉氏更重"上下分消"，此乃經方與時方用藥分野。

2. 藥物化裁之妙
葉氏以野赤豆皮易赤小豆，取其皮者仿"以皮走皮"之理，專行肌表之濕；黃芩代梓白皮，既清肺熱又無苦寒傷中之弊。周學海【讀醫隨筆】云："凡用古方，當識其意而變其形"，葉案正得此中三昧。

（三）辨證關鍵發微
1. 目黃鑑別要點
經方發黃必伴惡寒無汗，葉案發黃見胸熱不寐，此即"有一分惡寒便有一分表證"與"但熱不寒屬氣分"之辨。王孟英【溫熱經緯】強調"黃之陰陽辨"，本案目黃而見自利，恰合"陽黃屬熱，陰黃屬濕"之論。

2. 不寐機理抉奧
葉氏點出"胸中之氣不窒"則寐安，實本【內經】"肺主氣，氣調則臥安"之旨。不同於梔子豉湯證之虛煩不得眠，本案屬肺氣壅滯之實煩，故不用梔子之降，而取杏仁之宣。

（四）臨證啟示
1. 異病同治之變
同用連翹、赤豆類藥，經方重解表透邪，葉氏主清肺利濕。正如徐靈胎所言："用藥如用兵，貴在因勢利導。"

2. 三焦分治綱領
葉案體現"治肺即所以治中"的思路：上焦宣肺氣→中焦和胃氣→下焦通腑氣。這種"提壺揭蓋"之法，較之經方單純表里分消更顯層次。

結語：
葉案此方非簡單經方化裁，實爲立足三焦辨證之再創造。章虛谷【醫門棒喝】謂："善學古人者，當師其意而不泥其方"，葉氏此案堪爲典範。臨證辨治，誠如葉氏所言"識證尤爲緊要"，然更須知常達變，方能於濕熱證治中得心應手。

【濕熱治肺發黃證辨治探賾——葉案與經方比參發微】

葉香岩此案雖僅六味組方，然暗藏機杼，足爲後世法。今就濕熱發黃之表里辨治，試析經方與時方之淵藪。

一、病機辨異
麻黃連軺赤小豆湯證乃"瘀熱在里"而兼表邪未解，屬太陽陽明合病。其"在里"實指熱瘀肌腠，故尤在涇言"汗不得出而熱瘀"。葉案之"濕熱內伏"則屬太陰肺氣膹郁，三焦決瀆失司。二者雖同見發黃，然一者邪偏太陽之表，一者病在太陰之里。正如【醫宗金鑒】所言："黃家所得，從濕得之"，然濕邪所客有表里淺深之異。

二、用藥精析
葉氏去麻黃、生薑等辛溫解表之品，獨取杏仁宣肺，正合吳鞠通"治上焦如羽"之旨。其用野赤豆皮代赤小豆，取皮者尤擅行皮間水氣；以通草、滑石代梓白皮，更增淡滲利竅之功。最妙在黃芩、連翹並用，既承仲景連軺清熱之法，復加黃芩清肺熱，較原方更專註上焦。此般化裁，實將解表退黃之方，轉爲宣肺化濕之劑。

三、治法衍變
仲景治黃重在開鬼門、潔淨府，葉氏則立足氣化。觀其用杏仁開上源，通草利水道，滑石通六腑，正合"肺主通調水道"之經旨。較之經方表里雙解，葉案專從三焦論治，示人"濕熱非獨利小便一途"（【臨證指南醫案·濕】按語）。然二者皆本於"濕淫於內，治以苦熱，佐以酸淡"（【素問·至真要大論】）之訓。

要之，葉氏此方非簡單化裁經方，實爲立足病機重構治法。學者當知：讀案貴在參透病機演變之跡，用藥妙存古今貫通之神。仲景開濕熱治黃法門，天士立肺主氣化樞機，皆示人"隨證治之"活法。明乎此，則經方時方之辨，可歸於臨床實效而已。