《临证指南医案》：湿热治肺·叶案解读 （三）

    《叶 案》：

    孔 心中热，不饥不寐，目黄自利，湿热内伏。

    淡黄芩 连翘 炒杏仁 白通草 滑石 野赤豆皮

    解读：

    心中热，当指胸中热。

    自利，当指大便溏泄（伴小便短少）。

    湿热内伏于肺，三焦气机不利，致心中热，目黄，不饥不寐。自利为肠腑传导失司。

    治疗以淡黄芩、连翘清上焦热，解心中热；炒杏仁、白通草、滑石、野赤豆皮通宣肺气，利湿清热。热清湿去，肺气恢复宣降，则胃气和降，不饥自解；肠腑复常，自利自解；胸中之气不窒，不寐自解。

    《伤寒论》第262条：“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺（即连翘根，下同）赤小豆汤主之。”尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出：“瘀热在里者，汗不得出而热瘀于里也。故与麻黄、杏仁、生姜之辛温，以发越其表；赤小豆、连轺、梓白皮之苦寒甘，以清热于里；大枣、甘草，甘温悦脾，以为散湿驱邪之用……”

    本案中有“目黄”一症，单从治疗湿热发黄考虑，本案用方与麻黄连轺赤小豆汤有无关联？

    麻黄连轺赤小豆汤治疗湿热在表之发黄，本案用方治疗湿热在肺之发黄。湿热在表，需麻黄、杏仁、生姜辛温开表散邪；湿热在肺，不需开表散邪，而需淡渗清利湿热，宣降肺气，故用杏仁伍通草、滑石。另一组药物，赤小豆、连轺、梓白皮，后世多用赤小豆、连翘、桑白皮，在本案中用到了黄芩、连翘、野赤豆皮。两方对照，叶氏处方是否源于对麻黄连轺赤小豆汤的化裁。

    同是湿热发黄，在表、在肺，治疗当自有别！

    识证、立法、用方，“识证尤为紧要”！

《湿热治肺发黄证辨治探赜——叶案与经方异同考》

（一）病机同源异位辨
叶案"目黄自利"与《伤寒》262条发黄证，皆本于湿热郁遏。然经方证属"瘀热在里"兼表邪未解，湿热搏结肌腠；叶案则属湿热壅肺，三焦气机窒塞。吴鞠通《温病条辨》所谓"肺主气化，脾主运化"之辨，正可释此：肺失宣降则湿无出路，脾不转输则热愈郁蒸，此叶氏所谓"湿热内伏"之真义。

（二）用药法度析微
1. 表里分消之异
麻黄连轺赤小豆汤以麻黄、生姜开鬼门，佐连轺、赤小豆洁净府，体现"开表通里"双解法。叶案独取杏仁、通草、滑石"轻苦微辛"组合，暗合吴瑭"治上焦如羽"之旨。尤在泾注《伤寒》时强调"表里分消"，而叶氏更重"上下分消"，此乃经方与时方用药分野。

2. 药物化裁之妙
叶氏以野赤豆皮易赤小豆，取其皮者仿"以皮走皮"之理，专行肌表之湿；黄芩代梓白皮，既清肺热又无苦寒伤中之弊。周学海《读医随笔》云："凡用古方，当识其意而变其形"，叶案正得此中三昧。

（三）辨证关键发微
1. 目黄鉴别要点
经方发黄必伴恶寒无汗，叶案发黄见胸热不寐，此即"有一分恶寒便有一分表证"与"但热不寒属气分"之辨。王孟英《温热经纬》强调"黄之阴阳辨"，本案目黄而见自利，恰合"阳黄属热，阴黄属湿"之论。

2. 不寐机理抉奥
叶氏点出"胸中之气不窒"则寐安，实本《内经》"肺主气，气调则卧安"之旨。不同于栀子豉汤证之虚烦不得眠，本案属肺气壅滞之实烦，故不用栀子之降，而取杏仁之宣。

（四）临证启示
1. 异病同治之变
同用连翘、赤豆类药，经方重解表透邪，叶氏主清肺利湿。正如徐灵胎所言："用药如用兵，贵在因势利导。"

2. 三焦分治纲领
叶案体现"治肺即所以治中"的思路：上焦宣肺气→中焦和胃气→下焦通腑气。这种"提壶揭盖"之法，较之经方单纯表里分消更显层次。

结语：
叶案此方非简单经方化裁，实为立足三焦辨证之再创造。章虚谷《医门棒喝》谓："善学古人者，当师其意而不泥其方"，叶氏此案堪为典范。临证辨治，诚如叶氏所言"识证尤为紧要"，然更须知常达变，方能于湿热证治中得心应手。

《湿热治肺发黄证辨治探赜——叶案与经方比参发微》

叶香岩此案虽仅六味组方，然暗藏机杼，足为后世法。今就湿热发黄之表里辨治，试析经方与时方之渊薮。

一、病机辨异
麻黄连轺赤小豆汤证乃"瘀热在里"而兼表邪未解，属太阳阳明合病。其"在里"实指热瘀肌腠，故尤在泾言"汗不得出而热瘀"。叶案之"湿热内伏"则属太阴肺气膹郁，三焦决渎失司。二者虽同见发黄，然一者邪偏太阳之表，一者病在太阴之里。正如《医宗金鉴》所言："黄家所得，从湿得之"，然湿邪所客有表里浅深之异。

二、用药精析
叶氏去麻黄、生姜等辛温解表之品，独取杏仁宣肺，正合吴鞠通"治上焦如羽"之旨。其用野赤豆皮代赤小豆，取皮者尤擅行皮间水气；以通草、滑石代梓白皮，更增淡渗利窍之功。最妙在黄芩、连翘并用，既承仲景连轺清热之法，复加黄芩清肺热，较原方更专注上焦。此般化裁，实将解表退黄之方，转为宣肺化湿之剂。

三、治法衍变
仲景治黄重在开鬼门、洁净府，叶氏则立足气化。观其用杏仁开上源，通草利水道，滑石通六腑，正合"肺主通调水道"之经旨。较之经方表里双解，叶案专从三焦论治，示人"湿热非独利小便一途"（《临证指南医案·湿》按语）。然二者皆本于"湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡"（《素问·至真要大论》）之训。

要之，叶氏此方非简单化裁经方，实为立足病机重构治法。学者当知：读案贵在参透病机演变之迹，用药妙存古今贯通之神。仲景开湿热治黄法门，天士立肺主气化枢机，皆示人"随证治之"活法。明乎此，则经方时方之辨，可归于临床实效而已。