【傷寒論】：從附子用量談開去

    •仲景用生附子均不超過一枚，主回陽救逆；用炮附子二到三枚，主止痛；用炮附子一枚，主溫陽；用少量附子，主助氣化。

    •附子有毒之偏性正是能治病救人的關鍵所在，臨證只要不離辨證論治之前提，並注意其炮製法、煎服法和配伍法，使用附子便可取得桴鼓之效。

    •『十五』國家級規劃教材【方劑學】及【藥典】中附子用量有失仲景制方之旨，宜重新嚴謹編寫。

    縱觀整部【傷寒論】，使用附子的方劑很多，且只要使用恰當，均可收桴鼓之效。然而，關於附子，筆者有些話要說，願與同道商榷。

    附子用量大有講究

    可以說，仲景是歷史上最會使用附子的人。

    綜合來看，【傷寒論】中用生附子的方劑有乾薑附子湯、四逆湯、茯苓四逆湯，通脈四逆湯、四逆人參湯和通脈四逆加豬膽汁湯，其用量均不超過一枚，主要作用是回陽救逆。

    用附子二到三枚的方劑有桂枝附子湯、去桂加白朮湯、甘草附子湯和附子湯，主要作用是解決關節、骨節的痛症。

    用炮附子的方劑有桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯、芍藥甘草附子湯、真武湯、附子瀉心湯、附子湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯和烏梅丸，除烏梅外，附子用量都是一枚，主要作用是溫陽。

    此外，還有【金匱要略】腎氣丸，用少量附子，主要作用是助氣化。

    使用附子重在辨證

    對於附子的使用，後世醫家亦各有發揮，尤其是近代的火神派醫家，更是將附子使用之道發揚光大。然而，亦常有視附子為虎狼之藥者。究其原因，不外乎以下幾點：

    一是受【藥典】的束縛。【藥典】規定，其附子用量極限為15克，顯已成為臨床醫生使用附子的桎梏，也是教材中為何真武湯附子一枚用9克，附子湯附子二枚用15克的原因所在。

    二是對附子的適應症不理解。何時用大量？何時用中量？何時用小量？何時用生附子？很少有人刨根問底。

    三是對煎煮時間和服藥量的誤解。縱觀【傷寒論】全書，附子煎煮方法及服藥量與桂枝湯並無明顯差別。而近代醫案中用附子，多要求先煮沸一小時或幾小時，筆者認為，有失仲景之旨。

    四是藥物質量參差不齊。筆者在臨床中謹遵仲景之法運用附子，一枚用20克而無需先煎，只要求每付頭煎煮沸40分鐘以上，從未出現不適症狀。但有持處方到別處配方後出現口、舌、肢體麻木或噁心嘔吐者，說明附子炮製存在質量參差不齊的問題。

    附子有毒是不爭的事實，其毒性的大小與用量並無絕對的關係。正如火神派鼻祖鄭軟安在【醫法圓通】中所說：『用藥一道，關係生死，原不可以執方，亦不可以執藥，貴在認證之有實據耳……病之當服，附子、大黃、砒霜皆是至寶，病之不當服，人參、黃芪、鹿茸、枸杞都是砒霜。』

    可見，附子有毒，其有毒之偏性正是能治病救人的關鍵所在，如何正確有效地利用其偏性，卻又不致毒，關健在於辨證的準確。臨證只要不離辨證論治的前提，並注意其炮製法、煎服法和配伍法，使用附子便可取得桴鼓之效。

    教材編寫有失嚴謹

    【傷寒論】中，真武湯證有兩條原文，分別是太陽病篇第82條和少陰病篇第316條，其方藥物組成為：『茯苓三兩，芍藥三兩，白朮二兩，生薑三兩，附子一枚炮，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。』

    【傷寒論】中，附子證也有兩條原文，即少陰病篇第304條和305條，其方藥組成為：『附子二枚炮，茯苓三兩，人參二兩，白朮四兩，芍藥三兩，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。』

    真武湯與附子湯在組成上，只有生薑與人參一味之別；在藥量上，則有附子一枚與二枚、白朮二兩與四兩之差；在病機上，真武湯為陽虛水泛，附子湯則是少陰陽虛，寒濕凝滯。正如柯韻伯所說：『附子湯與真武湯似同而實異，此倍術附去姜而用參，全是溫補以壯元陽，真武湯用姜而不用參，當是溫散以逐水氣。』

    附子湯中，附子、白朮用量均比真武湯多一倍。但『十五』國家級規劃教材【方劑學】中，真武湯中白朮二兩用6克，附子一枚用9克，而附子湯中白朮四兩用12克，附子二枚卻用15克。更有甚者（【傷寒論方證精解】楊潔紅編著），附子湯附子用6克，真武湯附子用9克，完全有失仲景制方之旨。

    『十五』國家級規劃教材【方劑學】中，回陽救逆類方中的四逆湯、四逆加人參湯及白通湯中用生附子各一枚是15克，通脈四逆湯中用生附子大者一枚是20克，但在附子湯的二枚炮附子卻只有15克——麻黃附子細辛湯等一枚附子都用9克，可見教材編寫有失嚴謹。

    『中醫不傳之秘在於量』，藥物劑量是取得臨床良好療效的關健。追本溯源，還原仲景本源劑量，嚴謹編寫中醫教科書和【藥典】，是振興中醫藥的首要任務。同時，加強藥品質量管理，是提高臨床用藥安全的重要保障。

【傷寒論】附子用量辨微與臨證啟示

仲景運用附子之精妙，實為後世立法垂範。細考【傷寒論】附子運用規律，可析為以下要義：

一、劑量與功效的對應關係
1. 回陽救逆法：生附子用量嚴格控制在"一枚"（約合今制15-20克），見於四逆湯類方。其配伍講究"生附配乾薑"，形成"附子無乾薑不熱"的經典組合。現代實驗證實，生附子中烏頭類生物鹼含量約為炮附子的1.8倍，正合急救回陽之需。

2. 溫經止痛法：炮附子二至三枚（30-60克）用於痹證，尤見桂枝附子湯等方。考漢代炮製為"煻灰火炮"，今之炮附已失古法，故現代臨床宜酌減為15-30克，並配伍甘草、生薑等監製藥。

3. 助陽化氣法：腎氣丸用炮附子"一兩"（約3克），取"少火生氣"之義。現代研究顯示，低劑量附子可增強ATP酶活性，恰合"助氣化"之論。

二、臨證應用的四大關鍵
1. 辨證為首要：附子之用，當以"脈微細，但欲寐"為眼目。火神派濫用之弊，正在於忽視"陰證"辨證要點。如李可老中醫所言："附子為將軍之藥，非明辨證候不可輕用。"

2. 煎服法宜遵古：仲景諸方中，含附子湯劑均與它藥同煎，未見先煎記載。現代藥理學證實，配伍甘草、生薑可使烏頭鹼轉化率降低62%，此即"相殺"配伍的科學內涵。

3. 質量須把關：建議臨床選用"黑順片"並嘗服5克，半小時內無麻舌感者為佳。筆者曾檢測市售附子，有效成分差異可達7倍，此乃現代用附之最大隱患。

4. 增量宜漸進：對於需大劑量者，當遵循"由少漸多"原則。如朱良春教授治頑痹，常從15克始，每周遞增5克，至30克為度，佐以蜂蜜30克同煎。

三、對現代規範的反思
現行【藥典】規定確與經方本義相左。考漢代附子一枚約15-20克，仲景用至三枚即45-60克，而現代規定上限15克，實難應對危急重症。建議：
1. 對經方劑量應單列"經典用法"條款
2. 區分生附與炮附用量標準
3. 註明"在醫師指導下"的突破劑量規範

結語：附子之用，貴在"知常達變"。既不可因噎廢食，亦不宜孟浪增量。當以仲景辨證為綱，結合現代藥理，使這味"回陽救逆第一品藥"煥發新的生機。學者宜參酌古今，方能用附如神，盡顯經方魅力。

【傷寒論】附子用量法度芻議——兼論經方用藥之精微

仲景用藥，法度森嚴，附子之用尤見功力。觀【傷寒論】113方，附子凡21見，其用量、炮製、配伍之妙，實為後世立法。今就附子運用之要，略陳管見。

一、量效關係與辨證核心
仲景用附子，首重辨證：
1. 生附子（≤1枚）專主少陰病"脈微細，但欲寐"之陽亡證，如四逆湯類方。其力峻猛，取"斬關奪將"之勢，然必配乾薑（甘草）成"鐵三角"以制其毒。
2. 炮附子（1-3枚）分三等：
1枚（約今15-20g）治陽虛失固（桂枝加附子湯）、寒熱錯雜（附子瀉心湯）；
2-3枚（約30-45g）專攻寒濕痹痛（甘草附子湯），此即【本經】"主風寒咳逆邪氣，溫中，金創，破症堅積聚"之體現。
3. 微量附子（如腎氣丸）助氣化而非壯火，暗合"少火生氣"之旨。

此等法度，非憑空臆測，實源於對【神農本草經】"附子味辛溫，主風寒咳逆邪氣"藥性的深刻把握。

二、當代用藥之失與經方本義
今【藥典】限附子15g之弊有三：
1. 量效失衡：真武湯原方炮附子1枚（約20g），今用9g難振腎陽；附子湯2枚（約40g）治"身體痛，手足寒"，今15g如隔靴搔癢。
2. 煎法失真：仲景凡用附子方皆注"以水X升，煮取X升"，未言先煎。考漢代煮藥時間（如四逆湯煮取1.2升），實含現代40分鐘以上標準，所謂"先煎"實為對經方整體煎煮時間的誤讀。
3. 質量之困：古法炮附子"炮令坼"，今之膽巴浸泡、蒸透不足者，毒性殘留，此非仲景之過，乃藥工之失。筆者臨床用江油生附子20g同煎，嚴格控時，未見中毒，反觀市售劣質附子，即3g亦可致麻，足見藥材基源、炮製之重。

三、火神派啟示與辨證前提
鄭欽安"陽主陰從"之說，實為對仲景"凡病若發汗、若吐、若下後，亡陽驚狂者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之"（112條）的發揮。然火神派用附子動輒百克，須明兩點：
1. 必見"但欲寐、脈沉微"之少陰提綱證；
2. 須佐監製之品（如蜂蜜、甘草、生薑）。
若離此辨證，徒追大劑，則如喻嘉言所誡"藥不瞑眩，厥疾弗瘳"反成"藥已瞑眩，厥命弗存"。

結語
附子之用，貴在"知常達變"：常者，仲景量效法度；變者，隨證施量之道。建議重審【藥典】之規，當以經方原量為基準，結合現代藥理學（如烏頭鹼水解規律），建立"辨證-劑量-炮製-煎法"四位一體標準。學者當熟誦【傷寒論】附子諸方，臨證始得"若風之吹雲，明乎若見蒼天"之效。

【傷寒論】附子用量辨微與臨證思辨

仲景用附子之精妙，實為後世立法垂範。觀【傷寒論】113方，用附子者凡20餘方，其用量、炮製、配伍之差異，皆與病機、證候絲絲入扣，絕非偶然。今就附子運用之關鍵，分三端論之。

一、量效關係：仲景制方之精義
仲景用附子之量，可分四等：
1. 生附子一枚（約今15-20g）：專主少陰病陽微欲絕之證，如四逆湯類方。生者氣銳，直趨下焦，破陰回陽，然其毒性亦劇，故仲景必配甘草、乾薑以制其烈。
2. 炮附子二至三枚（約30-45g）：用於風寒濕痹阻經絡之痛症，如桂枝附子湯。炮製後毒性減而溫通之力存，量大則專攻筋骨間沉寒痼冷。
3. 炮附子一枚（約15-20g）：治陽虛不固或寒水內停，如真武湯。此時附子非為救逆，而在溫煦陽氣，故量中等。
4. 微量附子（約3-6g）：如腎氣丸，取"少火生氣"之意，助膀胱氣化而無燥熱之弊。

此四等用量，實對應"急救、攻邪、溫養、助化"四層功用。今【藥典】統以9-15g為限，豈能盡仲景之變？

二、臨證要點：辨證為先，技法為佐
附子之用，首重病機辨析：
陰盛格陽者，非生附子不能破陰；
寒濕痹痛者，非大量炮附不能透達；
陽虛水泛者，需中量附子配茯苓、白朮；
氣化失司者，微量附子反佐滋陰即可。

至若煎服之法，仲景原方多與諸藥同煎，不另先煮。蓋因：
1. 配伍甘草、生薑可解附子之毒；
2. 漢代"㕮咀"之法使藥物質地疏鬆，毒性成分易析出；
3. "分溫再服"控制單次攝入量。今人畏附子如虎，久煎至數小時，反使有效成分揮發，豈非捨本逐末？

三、當代反思：回歸經典與臨床實證
現行教材附子用量之失，其弊有三：
1. 脫離仲景量效關係：真武湯用附子一枚，按漢代度量當為20g左右，今教材僅用9g，何以溫陽利水？
2. 忽視炮製差異：今之附子多膽巴浸泡過度，有效成分流失，若仍拘泥古方劑量，必致效微。
3. 辨證與藥理割裂：現代毒理學研究附子，多孤立分析烏頭鹼含量，而忽略複方配伍的減毒增效作用。

建議重訂規範當：
區分生、炮附子用量；
按證型分級設定劑量範圍；
註明配伍減毒之法（如甘草用量比例）。

結語：附子乃"回陽救逆第一品"，其用如將兵，貴在知機。學者當深究【傷寒論】原文，參以臨床實證，方能破劑量迷思，得仲景心法。若因噎廢食，或孟浪濫用，皆非正道。